Yara Enfeksiyonları

Yara enfeksiyonu, yaraya yerleşen mikroorganizmaların çoğalıp vücudun savunmasını aşması ve yarada ya da çevresinde bir tepki başlatmasıdır. Uluslararası Yara Enfeksiyonu Enstitüsü (IWII), yara enfeksiyonunu mikropların yaraya girip çoğalarak vücutta yerel, yayılan ve/veya sistemik (tüm vücudu etkileyen) bir tepkiye yol açması olarak tanımlar^[1]. Bu yazıda yaradaki mikroplarla enfeksiyon arasındaki farkı, biyofilm kavramını, ameliyat yarası enfeksiyonlarını, kronik yaralarda durumun neden farklı olduğunu ve tanı ile tedavinin genel ilkelerini anlatıyoruz.

Her yarada mikrop varsa her yara enfekte midir?

Hayır. Açık bir yarada mikroorganizma bulunması kaçınılmazdır. IWII, tüm açık yaraların mikroorganizmalarla kontamine ya da kolonize olduğunu, ancak bunların hepsinin enfeksiyona dönüşmediğini vurgular^[1]. Enfeksiyonun gelişip gelişmemesi birkaç şeye bağlıdır: kişinin bağışıklık sisteminin gücü, yaradaki mikropların sayısı, mikrobun türü ve hastalık yapma gücü, birlikte bulunan mikropların birbirini nasıl etkilediği^[1].

Bu ayrımın pratik bir sonucu var: yalnızca "yarada bakteri üredi" diye antibiyotik başlamak çoğu zaman doğru değildir. Tedavi kararı, laboratuvar sonucundan önce yaranın ve kişinin klinik durumuna dayanır.

Yara enfeksiyonu sürekliliği: beş aşama

IWII, mikropların yaradaki etkisini bir süreklilik (continuum) olarak ele alır. Mikrobiyal yük arttıkça yara bu aşamalarda ilerler^[1]:

Lokal enfeksiyonun gizli ve belirgin işaretleri

Lokal enfeksiyon iki biçimde kendini gösterebilir. Gizli (silik) işaretler özellikle kronik yaralarda, klasik belirtiler ortaya çıkmadan önce görülür: aşırı ve kolay kanayan pembe doku, yara tabanında köprüleşme ve cepler, artan akıntı ve beklenenden yavaş iyileşme^[1]. Belirgin (klasik) işaretler ise kızarıklık, sıcaklık, şişlik, irinli akıntı, yaranın büyümesi, yeni başlayan ya da artan ağrı ve artan kötü kokudur^[1]. IWII, lokal enfeksiyonun yara ve yakın çevresiyle (2 cm'den az) sınırlı kaldığını belirtir^[1].

IWII, yayılan enfeksiyonu selülit olarak da adlandırır^[1]; bu tabloyu yumuşak doku enfeksiyonları sayfasında ayrıca anlattık. Yara enfeksiyonunun belirtilerini evde nasıl fark edeceğinizi yara enfeksiyonu belirtileri sayfasında ayrıntılı olarak anlattık.

Biyofilm nedir?

Biyofilm, mikroorganizmaların bir arada kümelenerek kendilerini koruyucu bir madde tabakası içine yerleştirdiği topluluklardır. Bunu, mikropların tek tek yüzmek yerine bir arada "kale" kurması gibi düşünebilirsiniz. Yarada biyofilm; ölü doku, kabuk, yara artıkları ve hatta pansuman malzemesinin içine gömülü olabilir^[1].

IWII'nin 2022 belgesi biyofilm hakkında birkaç önemli noktanın altını çizer^[1]:

• Biyofilmler antibiyotiklere, antiseptiklere ve vücudun savunmasına karşı daha dayanıklı olabilir. Bu da kronik yaralarda mikropların kolayca temizlenememesini açıklayabilir.
• Biyofilm çıplak gözle görülemez. Yara üzerindeki kaygan tabaka ya da sarı doku tek başına biyofilm olduğunu kanıtlamaz.
• Uygun bakıma rağmen beklenen hızda iyileşmeyen ve süregen iltihap belirtileri gösteren yaralarda biyofilmden şüphelenilmesi önerilir.

Biyofilm, yaranın düzenli temizlenmesinin ve gerektiğinde ölü dokunun uzaklaştırılmasının (debridman) neden bu kadar önemli olduğunu da açıklar.

Kimlerde yara enfeksiyonu riski artar?

IWII, riski kişiye, yaraya ve çevreye ait etkenler olarak üç grupta inceler^[1]:

• Kişiye ait: Kontrolsüz diyabet, sinir hasarı (nöropati), doku kanlanmasını bozan hastalıklar (periferik damar hastalığı, kalp ve böbrek yetmezliği, kansızlık), bağışıklığı baskılayan hastalık ve ilaçlar, kortizon kullanımı, yetersiz beslenme ya da obezite, sigara ve alkol.
• Yaraya ait: Kirli ya da travmatik yaralar, uzun süredir açık ve büyük yaralar, makat ve kuyruk sokumu gibi kirlenmeye açık bölgelerdeki yaralar, yarada yabancı cisim ya da ölü doku bulunması, kemik çıkıntıları üzerindeki ya da kemiğe ulaşan yaralar.
• Çevreye ait: Hijyen yetersizliği, uzun hastane yatışı, yetersiz el hijyeni, idrar-dışkı kaçırma ya da terlemeye bağlı nem ve basıncın yeterince azaltılmaması.

Cerrahi alan enfeksiyonu

Cerrahi alan enfeksiyonu, ameliyat yapılan bölgede gelişen enfeksiyondur. Kesi yerinde kızarıklık ve ağrı, yaradan bulanık akıntı ve ateş başlıca belirtilerdir^[2]. Riski azaltmak için ameliyat öncesinde diyabet, alerji ve kilo gibi durumları hekiminize bildirmeniz, sigarayı bırakmanız ve ameliyat bölgesini jiletle tıraş etmemeniz önerilir^[2]. Taburcu olmadan önce yara bakımını nasıl yapacağınızı ve sorun olduğunda kime ulaşacağınızı öğrenin; evde enfeksiyon belirtisi fark ederseniz hekiminize hemen haber verin^[2].

Kronik yaralarda enfeksiyon

Kronik yara, beklenen sürede iyileşmeyen yaradır. Diyabetik ayak yaraları, bası yaraları (yatak yaraları) ve toplardamar yetmezliğine bağlı bacak yaraları en sık örneklerdir. Bu yaralarda enfeksiyonu fark etmek daha zordur. IWII, bağışıklık sistemi zayıf ya da doku kanlanması bozuk kişilerde klasik enfeksiyon belirtilerinin baskılanabileceğini belirtir^[1]. Diyabetik ayakta his kaybı nedeniyle ağrı hissedilmeyebilir; dolaşımı zayıf bir bacakta kızarıklık soluk kalabilir.

Bu nedenle kronik yarada "iyileşmenin durması", akıntının artması ya da yeni bir koku gibi silik değişiklikler önemli birer ipucudur. Konuya özel ayrıntılar için diyabetik ayak enfeksiyonu ve bası yarası enfeksiyonu sayfalarına bakabilirsiniz.

Yara enfeksiyonunun tanısı

IWII'ye göre yara enfeksiyonu tanısı, belirti ve bulgulara dayanan klinik bir karardır^[1]. Mikrobiyolojik testler tanıyı desteklemek, etkeni bulmak ve tedaviyi yönlendirmek için kullanılır.

Kültür ne zaman ve nasıl alınır?

Her yarada mikrop bulunduğu için kültür, ancak enfeksiyonun klinik belirtileri varken ya da güçlü bir enfeksiyon şüphesi olduğunda alınmalıdır^[1]. Belirti yokken alınan bir kültür, yalnızca zararsız kolonizasyonu gösterip gereksiz tedaviye yol açabilir.

Örnek alınmadan önce yara temizlenmeli, gerekiyorsa ölü doku uzaklaştırılmalıdır^[1]. Doku biyopsisi en güvenilir örnek kabul edilir; mümkün olmadığında yara yüzeyinden değil, temizlenmiş yara tabanından özel bir teknikle sürüntü alınır^[1]. Diyabetik ayak enfeksiyonlarında da uluslararası kılavuz, yüzeyel sürüntü yerine temizlik ve debridman sonrası kazıma ya da biyopsiyle doku örneği alınmasını önerir^[3]. Kültürün nasıl alındığını yara kültür testi sayfasında adım adım anlattık.

Diğer tetkikler

• Kan testleri: Beyaz küre sayısı, CRP ve sedimantasyon iltihabın derecesi hakkında bilgi verir; sistemik enfeksiyon şüphesinde kan kültürü alınır^[1].
• Görüntüleme: Röntgen, MR ya da sintigrafi, kemik enfeksiyonu (osteomiyelit) ve derin apse olup olmadığını araştırmak için kullanılır^[1].
• Ultrason: Yara çevresinde sıvı ya da irin birikimini göstermede yardımcıdır^[1].

Yara enfeksiyonunda tedavi ilkeleri

Yara enfeksiyonunun tedavisi tek bir ilaçtan ibaret değildir. Etkili bir tedavi şu basamakları birlikte ele alır:

1. Altta yatan nedenin düzeltilmesi: Kan şekerinin dengelenmesi, bozuk dolaşımın değerlendirilmesi, bası yarasında ve diyabetik ayakta basının yaradan uzaklaştırılması, beslenmenin desteklenmesi.
2. Yara yatağının hazırlanması: Yaranın uygun bir solüsyonla temizlenmesi ve ölü dokunun sağlık profesyonelince uzaklaştırılması (debridman). Bu işlem biyofilmi azaltmaya ve yaranın iyileşme yeteneğini geri kazanmasına yardımcı olur^[1].
3. Yerel (topikal) antimikrobiyal ürünler: Lokal enfeksiyonda ya da biyofilm şüphesinde hekim veya yara bakım hemşiresi tarafından belirli bir süre için seçilebilir. Hangi ürünün ne kadar süre kullanılacağı kişiye göre belirlenir.
4. Sistemik antibiyotik: Yayılan ya da sistemik enfeksiyonda, ayrıca bağışıklığı baskılanmış kişilerde gerekebilir. Antibiyotiğin türünü ve süresini hekim belirler; mümkünse kültür ve antibiyogram sonucuna göre düzenlenir.
5. Cerrahi: Derin apse, yaygın doku ölümü ya da nekrotizan enfeksiyonda cerrahi müdahale gerekir. Diyabetik ayakta ağır enfeksiyonlarda acil cerrahi görüş önerilir^[3].

Antibiyotiğin yarada tek başına yetmemesinin nedenlerini ve doğru kullanımını akılcı antibiyotik kullanımı sayfasında ele aldık. IWII de antibiyotik direncinin artması nedeniyle yara enfeksiyonlarında antimikrobiyal yönetimin (antibiyotiklerin gerektiği kadar ve doğru kullanılması) ilkelerine uyulmasını vurgular^[1]. Dünya Sağlık Örgütü, ilaçların kötüye ve aşırı kullanımını direncin başlıca nedenleri arasında sayar^[4].