Diyabetik Ayak Enfeksiyonu

Diyabetik ayak enfeksiyonu, diyabeti olan bir kişinin ayağında mikropların dokulara yerleşerek iltihap oluşturmasıdır. Çoğu zaman bir ayak yarasından başlar ve deri ile deri altından kas, tendon, eklem ve kemiğe kadar ilerleyebilir. Diyabetli ayakta enfeksiyon hızla yayılabildiği için ayak ve bacak açısından ciddi bir tehdit sayılır ve gecikmeden tedavi edilmelidir^[2]. Tedavinin dayanakları; enfeksiyonun şiddetinin doğru belirlenmesi, kemik tutulumunun araştırılması, doğru yöntemle kültür alınması ve antibiyotiğin bilinçli kullanılmasıdır^[1].

Diyabetik ayak enfeksiyonu nedir?

Her açık yarada mikrop bulunur. Deri yüzeyindeki bakteriler yaraya kolayca yerleşir; buna kolonizasyon denir ve tek başına hastalık anlamına gelmez. Enfeksiyon ise mikropların dokuya girip vücudun iltihap tepkisini başlatmasıdır. Uluslararası kılavuz, açık yaralardan alınan kültürlerde genellikle mikrop üreyeceğini, bunun yaranın enfekte olduğunu göstermediğini vurgular; diyabetik ayak yaralarının yaklaşık yarısında ilk başvuruda klinik enfeksiyon bulunmaz^[1].

Diyabetli ayakta enfeksiyonun daha kolay gelişmesinin ve daha hızlı yayılmasının birkaç nedeni vardır. His kaybı yaranın geç fark edilmesine yol açar. Dolaşım bozukluğu, mikropla savaşan hücrelerin ve ilaçların dokuya ulaşmasını zorlaştırır. Yüksek kan şekeri de beyaz kan hücrelerinin işlevini bozar^[4]. Tedavi edilmeyen enfeksiyon, özellikle damar hastalığı varsa, alttaki dokulara ve ayağın iç bölmelerine hızla yayılabilir^[2].

Yara enfeksiyonlarının genel belirtilerini yara enfeksiyonu belirtileri sayfasında, diyabetik ayak yarasının kendisini ise diyabetik ayak yarası sayfasında anlatıyoruz.

Enfeksiyon nasıl anlaşılır?

Diyabetik ayakta yumuşak doku enfeksiyonunun tanısı muayeneyle, yani yerel ve tüm vücuda ait iltihap belirtilerine bakılarak konur^[1]. Şu bulgulardan en az ikisinin bulunması enfeksiyonu düşündürür^[1]:

• Yara çevresinde şişlik ya da sertleşme
• Yaranın kenarından 0,5 santimetreden fazla uzanan kızarıklık
• Hassasiyet ya da ağrı
• Isı artışı
• İrinli akıntı

Bu bulguların başka bir nedenle, örneğin travma, gut, kırık, damar tıkanıklığı ya da Charcot ayağıyla açıklanamaması gerekir^[1]. Sinir hasarı ve dolaşım bozukluğu bu belirtileri silikleştirebildiği için muayene her zaman kolay değildir^[2]. Muayene bulgularının yetersiz ya da yorumlanması güç olduğu durumlarda, kanda CRP, sedimantasyon ya da prokalsitonin gibi iltihap göstergelerine bakılması önerilir^[1].

Enfeksiyonun şiddeti: hafif, orta ve ağır

Enfeksiyonun şiddeti, Uluslararası Diyabetik Ayak Çalışma Grubu (IWGDF) ve Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği'nin (IDSA) ortak sınıflamasıyla belirlenir^[1][3]. Bu sınıflama hem tedavinin nerede ve nasıl yapılacağına hem de gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınmaya yardımcı olur^[1].

Kemik enfeksiyonu varsa dereceye ayrıca "(O)" eklenir^[1]. Ağır enfeksiyonu olan herkesin ve özellikle damar hastalığı gibi önemli ek sorunları bulunan orta enfeksiyonlu kişilerin hastaneye yatırılması düşünülmelidir^[1]. Ayakta tehlike işaretlerinin ayrıntısı için diyabetik ayak yarası ne zaman tehlikelidir sayfasına bakabilirsiniz.

Osteomiyelit: kemik enfeksiyonu

Osteomiyelit, enfeksiyonun kemiğe ulaşmasıdır. Diyabetik ayakta genellikle yumuşak dokudaki enfeksiyonun komşu kemiğe doğrudan yayılmasıyla gelişir ve kronikleşme eğilimindedir^[4]. Derin ya da uzun süredir açık olan yaralarda ve özellikle akıntılı bir kanal (fistül) bulunduğunda akla gelmelidir^[4][5].

Nasıl değerlendirilir?

Kemik enfeksiyonunu tek bir testle kesin olarak koymak ya da dışlamak çoğu zaman mümkün değildir. Bu yüzden testler birlikte yorumlanır^[1]:

1. Prob-kemik testi: Hekim steril, ucu küt bir metal sondayla yaranın tabanında kemiğe dokunup dokunamadığına bakar. Kemik görünüyorsa ya da sondayla hissediliyorsa osteomiyelit olasılığı yüksektir^[4].
2. Düz röntgen: Kemikte erime, yabancı cisim ya da dokuda gaz olup olmadığını gösterir. Ancak normal bir röntgen kemik enfeksiyonunu dışlamaz^[2][5].
3. Kan testleri: Sedimantasyon, CRP ya da prokalsitonin yüksekliği tanıyı destekler^[1].
4. MR: Muayene, röntgen ve kan testlerine rağmen tanı şüpheli kalıyorsa MR önerilir^[1]. MR yapılamıyorsa PET, işaretli lökosit sintigrafisi ya da SPECT gibi nükleer tıp yöntemleri alternatiftir^[1].
5. Kemik örneği: Kemik enfeksiyonu düşünülen kişide kültür için yumuşak doku yerine kemik örneği alınması önerilir. Örnek ameliyat sırasında ya da sağlam ve enfekte olmayan deriden iğneyle alınabilir^[1].

İngiltere'nin ulusal kılavuzu, iltihap göstergeleri, röntgen ve prob-kemik testi normal olsa bile osteomiyelitin bulunabileceğini hatırlatır^[5]. Kemik örneğinin hem mikrobiyolojik hem de doku (histopatolojik) incelemesi, tanıda en güvenilir yöntem kabul edilir^[4].

Charcot ayağı da sıcak, kızarık ve şiş bir ayakla kendini gösterdiği için kemik enfeksiyonuyla karışabilir. Bu ayrımda MR ve deneyimli bir ekibin değerlendirmesi önemlidir^[1][4].

Kemik enfeksiyonunun iyileştiği nasıl anlaşılır?

Kemik enfeksiyonunun gerçekten geçtiğini söyleyebilmek için, antibiyotik tedavisi bittikten sonra en az 6 ay boyunca kişinin izlenmesi önerilir^[1]. Bu nedenle tedavi bitse de kontroller bir süre devam eder.

Doğru kültür alma neden önemli?

Kültür, enfeksiyona yol açan mikrobu ve o mikrobun hangi antibiyotiklere duyarlı olduğunu gösterir. Ancak sonucun işe yaraması, örneğin doğru yerden ve doğru yöntemle alınmasına bağlıdır.

• Sürüntü yerine doku: Yaranın yüzeyinden pamuklu çubukla alınan sürüntü, çoğunlukla yüzeye yerleşmiş zararsız bakterileri de yakalar. Kılavuzlar, yara temizlendikten sonra küretaj ya da biyopsiyle doku örneği alınmasını önerir^[1][4].
• Temizlikten sonra, yeni aletle: Örnek, debridmanla yara iyice temizlendikten sonra yeni steril eldiven ve aletlerle derin dokudan alınmalıdır^[4].
• Antibiyotikten önce: Örneğin antibiyotik başlamadan önce ya da başlangıca olabildiğince yakın bir zamanda alınması önerilir^[5]. Antibiyotik almakta olan kişilerde kültür yanlış biçimde negatif çıkabilir^[1].
• Doku alınamıyorsa: Doku örneği alınamadığı durumlarda derin bir sürüntü, antibiyotik seçimi için yine de yararlı bilgi verebilir^[5].

Yanlış alınmış bir kültür, gerçekte enfeksiyona yol açmayan bir bakterinin tedavi edilmesine ve gereksiz geniş etkili antibiyotik kullanımına yol açabilir. Kültürün nasıl alındığını ve sonucunun nasıl okunduğunu yara kültür testi sayfasında ayrıntılı olarak anlatıyoruz.

Antibiyotik tedavisinin ilkeleri

Antibiyotiğin türünü, veriliş yolunu ve süresini hekim belirler. Bu karar; olası ya da kültürde üreyen mikroplara, enfeksiyonun şiddetine, ilacın diyabetik ayak enfeksiyonlarındaki etkinliğine, yan etki riskine, kullanılan diğer ilaçlarla etkileşimine ve erişilebilirliğine göre verilir^[1].

Temel ilkeler şunlardır:

• Enfeksiyon yoksa antibiyotik yok: Klinik olarak enfekte olmayan bir yaraya, yeni enfeksiyonu önlemek ya da iyileşmeyi hızlandırmak amacıyla ağızdan, damardan ya da yaraya sürülerek antibiyotik verilmemelidir^[1]. Bunun yararı gösterilmemiştir; yan etki, maliyet ve direnç gelişimi gibi zararları ise gerçektir^[1].
• Önce ampirik, sonra hedefe yönelik: Kültür sonucu beklenirken enfeksiyonun şiddetine göre başlangıç tedavisi verilebilir; tedavi, kişinin yanıtına ve kültür sonucuna göre daraltılır ve hedeflenir^[2].
• Ağızdan mı, damardan mı? Hafif enfeksiyonlarda çoğu zaman ağızdan tedavi yeterlidir; ağır enfeksiyonlarda damar yolu tercih edilir ve kişinin durumu düzeldikçe ağızdan tedaviye geçiş değerlendirilir^[4][5].
• Süre kişiye göre: Tedavi süresi, enfeksiyonun derinliğine, kemik tutulumuna, cerrahi temizlik yapılıp yapılmadığına ve kişinin yanıtına göre hekim tarafından belirlenir. Kemik enfeksiyonunda tedavi genellikle yumuşak doku enfeksiyonuna göre daha uzun sürer^[1].
• Yanıt yoksa yeniden değerlendirme: Uygun görünen tedaviye rağmen enfeksiyon gerilemiyorsa, ek tetkikler ve farklı tedavi seçenekleri yeniden gözden geçirilir^[1].

Antibiyotiği hekiminize danışmadan erken bırakmak, gereğinden uzun kullanmak, evde kalan bir ilaçla tedaviye başlamak ya da başkasına önerilmiş bir ilacı kullanmak hem tedavinin başarısını hem de toplumdaki direnç sorununu olumsuz etkiler. Bu konuyu antibiyotik kullanımı sayfasında daha ayrıntılı ele alıyoruz.

Kılavuzlar ayrıca, yalnızca enfeksiyonu tedavi etmek amacıyla yaraya antiseptik, gümüşlü ürün ya da bal uygulanmasını, ağızdan veya damardan verilen tedaviye ek olarak yaraya antibiyotikli krem ya da sünger konmasını ve hiperbarik oksijen tedavisini önermez^[1].

Cerrahi ne zaman gerekir?

Antibiyotik, ölü ya da irin dolu dokunun içine yeterince ulaşamaz. Bu yüzden bazı durumlarda cerrahi temizlik tedavinin vazgeçilmez parçasıdır:

• Ağır enfeksiyonda ve yaygın kangren, doku eriten (nekrotizan) enfeksiyon, derin apse, ayak bölmelerinde basınç artışı ya da ağır dolaşım bozukluğu ile seyreden orta enfeksiyonda acil cerrahi konsültasyon istenmelidir^[1].
• Orta ve ağır enfeksiyonlarda enfekte ve ölü dokunun ilk 24–48 saat içinde antibiyotikle birlikte cerrahi olarak temizlenmesi düşünülebilir^[1].
• Damar hastalığı ile birlikte enfekte bir yara ya da kangren varsa, cerrah ve damar uzmanı birlikte değerlendirme yaparak drenaj ve damar açma işlemlerinin sırasına ve zamanlamasına karar verir^[1].
• Kemik enfeksiyonunda enfekte kemiğin cerrahi olarak çıkarılması antibiyotikle birlikte düşünülebilir. Ancak ön ayakta sınırlı, acil drenaj gerektirmeyen, damar hastalığı eşlik etmeyen ve kemiğin açıkta olmadığı seçilmiş durumlarda ameliyatsız antibiyotik tedavisi de bir seçenektir^[1].

Hangi yolun seçileceğine, kişinin genel durumu ve ayağın işlevini korumak birlikte gözetilerek ekip olarak karar verilir.

Enfeksiyon hastalıkları uzmanının ekipteki yeri

Diyabetik ayak bakımında görev alan çok disiplinli ekiplerde enfeksiyon hastalıkları uzmanı ya da klinik mikrobiyolog yer alır^[2][4]. Bu uzmanlığın ekipteki katkısı genel olarak şu başlıklarda toplanır:

• Bir yarada gerçekten enfeksiyon olup olmadığının ve şiddetinin belirlenmesi
• Kültür için doğru örneğin doğru zamanda alınmasının planlanması ve sonucun yorumlanması; üreyen bakterinin gerçek etken mi yoksa yüzeyde yaşayan bir bakteri mi olduğunun ayırt edilmesi
• Kemik enfeksiyonu şüphesinde tetkiklerin planlanması ve tedavi sonrası izlem
• Antibiyotiğin türünün, veriliş yolunun ve süresinin belirlenmesi; yan etkilerin ve ilaç etkileşimlerinin izlenmesi
• Dirençli bakterilerle gelişen enfeksiyonların yönetimi
• Cerrahi, damar cerrahisi, endokrinoloji ve yara bakım ekipleriyle tedavinin eşgüdümü

Bu iş birliği, gereksiz antibiyotik kullanımını azaltmaya ve gerekli olduğunda doğru tedavinin zamanında başlamasına yardımcı olur.