Deri ve Yumuşak Doku Enfeksiyonları

Deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarında bakteriler çoğu zaman küçük bir kapıdan girer: bir kesik, sıyrık, böcek ısırığı ya da ayak parmak arasındaki fark edilmemiş bir çatlak yeterlidir. Hastalığın adı ve ciddiyeti, enfeksiyonun derinin hangi katmanına ulaştığına göre değişir. Açık bir yaradan başlayan enfeksiyonun aşamalarını yara enfeksiyonları rehberinde anlattık; bu yazı ise deri ve deri altındaki enfeksiyon türlerine odaklanıyor.

Aşağıda selülit, erizipel, apse, fronkül ve karbonkül ile acil bir durum olan nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonunu; risk faktörlerini, belirtileri, tanıyı ve tedavi ilkelerini ele alıyoruz. Bu bölümdeki diğer konuları enfeksiyon hastalıkları konu merkezinde bulabilirsiniz.

Deri ve yumuşak doku enfeksiyonu nedir?

Deri ve yumuşak doku enfeksiyonu, derinin, deri altı yağ dokusunun ve kasları saran zarın (fasya) bakterilerle enfekte olmasıdır. Yüzeyde kalan bir enfeksiyon çoğu zaman ayakta tedavi edilebilir. Fasyaya ulaşan bir enfeksiyon ise saatler içinde ilerleyebilir ve acil cerrahi gerektirir.

Deri dışarıdan içeriye doğru katmanlardan oluşur: yüzeyde epidermis, altında dermis, onun altında deri altı yağ dokusu ve daha derinde fasya. Sağlıklı deride de bakteriler yaşar ve bunların çoğu zararsızdır. Sorun, derinin bütünlüğü bozulduğunda ya da vücudun savunması zayıfladığında başlar. Yumuşak doku enfeksiyonlarına çoğunlukla streptokok ve stafilokok adı verilen bakteriler yol açar^[2].

Yumuşak doku enfeksiyonunun türleri nelerdir?

Yumuşak doku enfeksiyonunun başlıca türleri erizipel, selülit, apse, fronkül-karbonkül ve nekrotizan enfeksiyondur. Aralarındaki fark, tuttukları katman ve görünümleridir:

Selülit nedir?

Selülit, derinin derin katmanlarını ve deri altı dokuyu tutan, yayılma eğilimi gösteren bir bakteriyel enfeksiyondur. Etkilenen bölge kızarık, sıcak, şiş ve dokunmakla ağrılıdır; kızarıklığın sınırı belirgin değildir^[2]. Çoğunlukla bacaklarda görülür. Selülitte irin birikimi ya da akıntı beklenmez; irin varsa apse ya da başka bir tablo düşünülür^[2]. Belirtileri, acil işaretleri ve tekrarı önlemeyi selülit (deri altı enfeksiyonu) yazısında ayrıntılı anlattık. Diyabeti olan bir hastada parmak arası çatlaktan başlayan bir bacak selülitinin seyrini bacakta selülit örnek sürecinde okuyabilirsiniz.

Erizipel nedir?

Erizipel, selülitten daha yüzeyel bir enfeksiyondur. Kızarık alanın sınırı keskin ve kabarıktır, bu yüzden sağlam deriden kolayca ayırt edilir. Daha hızlı başlar ve çoğunlukla bacakları, ikinci sıklıkta yüzü tutar^[3]. Selülit ile erizipel arasındaki ayrım her zaman kesin yapılamaz; tedavi ilkeleri birbirine yakındır^[3].

Apse

Apse, deri altında irinin bir kese içinde toplanmasıdır. Başta sert ve ağrılı bir şişlik olarak başlar, zamanla ortası yumuşar ve üzerindeki deri incelir. Apsede tedavinin temeli, irinin hekim tarafından kesi yapılarak boşaltılmasıdır (drenaj)^[1].

Fronkül ve karbonkül

Fronkül, halk arasında çıban olarak bilinen, kıl kökünün ve çevresinin iltihaplanmasıdır. Karbonkül ise birbirine komşu birkaç fronkülün deri altında birleşmesiyle oluşan, daha büyük ve daha derin bir enfeksiyondur; halk arasında "şirpençe" adıyla da anılır. Ense, sırt ve kalça gibi bölgelerde sık görülür. Küçük fronküller çoğu zaman kendiliğinden açılır; büyük fronkül ve karbonküllerde de apse gibi drenaj önerilir^[1]. Ayağındaki küçük yarası büyüyen bir hastanın tanı ve tedavi sürecini şirpençe hasta deneyimi videosunda izleyebilirsiniz.

Nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu

Nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu (nekrotizan fasiit dahil), dokuların ölümüne yol açan, kas zarı boyunca hızla ilerleyen ağır bir enfeksiyondur. Kan akımı zayıf olan fasya boyunca yayıldığı için başlangıçta derinin görünümü masum kalabilir; bu da tanıyı geciktirebilir^[4]. Ameliyat, girişimsel işlemler, hatta küçük bir deri yaralanmasından sonra gelişebilir^[4].

IDSA 2014 kılavuzuna göre bu enfeksiyonu düşündüren işaretler şunlardır^[1]:

• Görünümle orantısız, çok şiddetli ağrı
• Görünen kızarıklığın ötesine uzanan, tahta gibi sert şişlik
• Deride içi sıvı dolu kabarcıklar (bül), morarma ya da kararma
• Dokunulduğunda hissedilen çıtırtı (dokuda gaz)
• Antibiyotiğe rağmen hızla yayılan kızarıklık ve şişlik
• Ateş, tansiyon düşüklüğü, bilinç bulanıklığı

Ateş, tansiyon düşüklüğü ve bilinç bulanıklığı, enfeksiyonun tüm vücudu etkilediğini gösterebilir. Bu tablonun diğer işaretlerini sepsis belirtileri yazısında bulabilirsiniz.

Kimlerde yumuşak doku enfeksiyonu riski artar?

Yumuşak doku enfeksiyonu riski; bacakta ödem, obezite, egzama, toplardamar yetmezliği, ayak parmak arası mantar ve diyabeti olan kişilerde artar. Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (IDSA) 2014 kılavuzu, selülit ve erizipelin tekrarlamasını önlemek için bu zemin hazırlayıcı durumların araştırılıp tedavi edilmesini önerir^[1]. Kılavuz, ayak parmak aralarındaki çatlak, pullanma ya da nemlenmeye bağlı yumuşamayı da bu listeye ekler^[1].

Bunlara ek olarak:

• Diyabet (şeker hastalığı)
• Bağışıklığı baskılayan hastalıklar ve ilaçlar
• Lenf ödemi, özellikle lenf bezi ameliyatı ya da ışın tedavisi sonrası
• Daha önce selülit geçirmiş olmak
• Hayvan ısırıkları ve suyla temas eden yaralanmalar
• Damar içi madde kullanımı

Diyabeti olan kişilerde ayaktaki küçük bir yara bile ciddi bir enfeksiyona dönüşebilir. IWGDF/IDSA 2023 diyabetik ayak enfeksiyonu kılavuzu, ağır enfeksiyonlarda ve derin apse, kangren ya da nekrotizan enfeksiyonla seyreden olgularda acil cerrahi görüş alınmasını önerir^[5]. Bu konuyu diyabetik ayak enfeksiyonu sayfasında ayrıca ele aldık.

Yumuşak doku enfeksiyonunun belirtileri nelerdir?

Yumuşak doku enfeksiyonunun belirtileri kızarıklık, sıcaklık, şişlik, ağrı ve dokunmaya hassasiyettir; apsede bunlara yumuşak, dalgalanan bir kitle ve irin akıntısı eklenir. Bunlar iltihabın klasik işaretleridir:

• Kızarıklık (koyu tenli kişilerde mor, kahverengi ya da daha koyu bir renk değişimi olarak görülebilir)
• Sıcaklık artışı
• Şişlik
• Ağrı ve dokunmaya hassasiyet
• Apsede dalgalanan, yumuşak bir kitle ve irin akıntısı

Enfeksiyon yayıldıkça ateş, titreme, halsizlik ve kızarık bölgeden gövdeye doğru uzanan kırmızı çizgiler görülebilir. Bu çizgiler lenf damarlarının iltihaplandığını gösterir ve hekime başvurmak için bir işarettir. Kızarıklığın sınırını kalemle işaretleyip izlemenin nasıl yapıldığını selülit yazısında anlattık; bu yöntem hekim değerlendirmesinin yerini tutmaz.

Yumuşak doku enfeksiyonu nasıl teşhis edilir?

Tipik bir selülit ya da apsenin tanısı çoğunlukla muayeneyle konur. Hekim kızarıklığın sınırlarına, sıcaklığa, şişliğe, irin olup olmadığına ve yaranın giriş kapısına bakar; ayak parmak aralarını da kontrol eder^[1]. Bu bölümde geçen tıbbi terimlerin kısa açıklamalarını tıbbi terimler sözlüğü sayfasında bulabilirsiniz.

Gerekebilecek testler:

• İrin kültürü: Apse ve karbonkülde boşaltılan irinden kültür alınması önerilir; tipik olgularda kültür alınmadan tedavi de makul kabul edilir^[1]. Kültürün nasıl alındığını ve raporun nasıl okunduğunu yara kültürü yazısında anlattık.
• Kan kültürü: Tipik selülitte rutin olarak gerekmez. Kemoterapi alan, bağışıklığı ağır biçimde baskılanmış, hayvan ısırığına ya da suyla temas eden bir yaralanmaya maruz kalmış hastalarda önerilir^[1].
• Kan testleri: Beyaz küre sayısı ve iltihap belirteçleri (CRP gibi) enfeksiyonun şiddeti hakkında fikir verir.
• Ultrason: Deri altında apse olup olmadığını ve büyüklüğünü göstermede yardımcı olur.
• Diğer görüntüleme: Derin ya da nekrotizan enfeksiyon şüphesinde tomografi veya MR istenebilir; ancak bu tetkikler cerrahi değerlendirmeyi geciktirmemelidir.

Bazı hastalıklar selülite benzeyebilir: derin ven trombozu (bacak toplardamarında pıhtı), toplardamar yetmezliğine bağlı deri iltihabı (staz dermatiti), gut atağı ya da alerjik deri reaksiyonları bunlardan birkaçıdır. Her iki bacakta birden görülen kızarıklık, enfeksiyondan çok başka bir nedeni düşündürür.

Yumuşak doku enfeksiyonu nasıl tedavi edilir?

Yumuşak doku enfeksiyonunun tedavisi türüne göre değişir: apsede irinin boşaltılması, selülit ve erizipelde hekimin seçtiği antibiyotik, nekrotizan enfeksiyonda ise acil cerrahi temizlik tedavinin temelidir. Antibiyotik gerekip gerekmediğine ve süresine hekim karar verir.

• Apse, büyük fronkül ve karbonkül: Temel tedavi, kesi ve drenajdır. IDSA kılavuzu iğneyle irin çekmeyi bu amaçla önermez^[1]. Drenaja ek olarak antibiyotik gerekip gerekmediği; ateş, yaygın kızarıklık, bağışıklık durumu ve ilk tedaviye yanıt gibi etkenlere göre belirlenir^[1]. Apseyi evde sıkmak ya da iğneyle delmek enfeksiyonu derinlere itebilir.
• Selülit ve erizipel: Tedavinin temeli hekimin seçtiği antibiyotiktir. Etkilenen bacağı ya da kolu yukarıda tutmak şişliğin azalmasına yardımcı olur^[1]. Altta yatan ödem, ayak mantarı veya egzama da tedavi edilmelidir^[1]. Ateşi, bilinç değişikliği ya da tansiyon düşüklüğü olmayan hastalar çoğunlukla ayakta tedavi edilebilir; daha ağır tablolarda hastaneye yatış gerekir^[1].
• Nekrotizan enfeksiyon: Acil cerrahi değerlendirme ve ölü dokunun cerrahi olarak temizlenmesi (debridman) tedavinin temelidir; buna geniş etkili antibiyotik tedavisi eşlik eder^[1]. Bu hastalar hastanede, çoğu zaman yoğun bakım koşullarında izlenir.

Tedavi sürerken ateş yükseliyorsa, ağrı artıyorsa ya da genel durum kötüleşiyorsa hekiminize yeniden başvurun. Antibiyotiklerin doğru kullanımı hakkında daha fazla bilgi için akılcı antibiyotik kullanımı sayfasına bakabilirsiniz.

Yumuşak doku enfeksiyonunun tekrarlaması nasıl önlenir?

Tekrarı önlemenin temel adımı, enfeksiyona zemin hazırlayan durumları kontrol altına almaktır^[1]. Selülit ve apse bazı kişilerde tekrarlayabilir; bacak ödemi, ayak mantarı ve kuru, çatlak deri bakterilere yeniden kapı açar.

• Ayak parmak aralarını her gün kontrol edin; mantar, çatlak ya da nemli yumuşama varsa tedavi ettirin.
• Kesik ve sıyrıkları temiz suyla yıkayıp temiz bir örtüyle kapatın.
• Diyabetiniz varsa kan şekerinizi hedef aralıkta tutmaya çalışın ve ayaklarınızı her gün kontrol edin.
• Aynı bölgede tekrar eden apselerde altta yatan bir neden (kıl dönmesi, yabancı cisim, ter bezi hastalığı) araştırılmalıdır^[1].
• Havlu, jilet gibi kişisel eşyaları paylaşmayın.

Tekrarlayan selülitte ödem kontrolü, kompresyon ve koruyucu tedavi seçeneklerini selülit yazısında ayrıca ele aldık.