Yara Kültür Testi Nedir?

Testin doğru sonuç vermesi büyük ölçüde örneğin ne zaman, yaranın neresinden ve nasıl alındığına bağlıdır. Yara yüzeyini bir pamukla silmek çoğu zaman yalnızca yüzeydeki zararsız mikropları gösterir. Bu yüzden kültür, temizlik, doğru teknik ve doğru yorum gerektiren bir süreçtir; sonuç da her zaman muayene bulgularıyla birlikte değerlendirilir.

Kültür, yara enfeksiyonları rehberimizde anlattığımız tanı adımlarından yalnızca biridir. Enfeksiyon tanısını hekim klinik bulgulara göre koyar; kültür, hangi mikrobun sorumlu olduğunu ve hangi ilacın işe yarayacağını göstererek tedaviye yön verir.

Yara kültürü ve antibiyogram nedir?

Yara kültürü, yaradan alınan örnekteki mikropların laboratuvarda çoğaltılıp tanımlanmasıdır; antibiyogram ise üreyen mikrobun hangi antibiyotiklere duyarlı, hangilerine dirençli olduğunu gösteren testtir. İkisi genellikle aynı raporda birlikte yer alır. Örnek, mikropların üremesine uygun besiyerlerine ekilir ve belirli bir süre bekletilir. Üreyen bakteri ya da mantarlar tanımlanır.

Antibiyogram (duyarlılık testi) ise kültürde üreyen mikrobun hangi antibiyotiklerle durdurulabildiğini gösterir. Rapor, her antibiyotik için mikrobun duyarlı mı dirençli mi olduğunu belirtir. Hekim, hastanın böbrek işlevleri, alerjileri ve enfeksiyonun yeri gibi bilgileri de hesaba katarak bu listeden seçim yapar.

Kültürden önce ya da kültürle birlikte, laboratuvar örneğe Gram boyama denen hızlı bir mikroskop incelemesi de yapabilir. Bu inceleme, mikropların genel sınıfı hakkında saatler içinde ön bilgi verir ve hekimin kültür sonucu beklenirken tedaviyi geciktirmeden başlamasına yardım eder^[1].

Neden her yaradan kültür alınmaz?

Her yaradan kültür alınmaz, çünkü enfeksiyon belirtisi olmayan bir yarada üreyen mikroplar çoğunlukla zararsız kolonizasyonu gösterir ve gereksiz antibiyotiğe yol açabilir. Açık bir yarada mikrop bulunması olağandır. Deri bütünlüğü bozulduğu anda yara, deride ve çevrede yaşayan mikroplarla karşılaşır. Mikropların yarada bulunup hastalık yapmadan yaşamasına kolonizasyon denir. Kolonize bir yarada vücut belirgin bir tepki vermez ve iyileşme gecikmez^[1].

Bu nedenle enfeksiyon belirtisi olmayan bir yaradan kültür alınırsa, laboratuvar büyük olasılıkla bir şey üretecektir. Ancak bu üreme bir enfeksiyonu değil, yarada zaten bulunan mikropları gösterir. Böyle bir sonuca dayanarak antibiyotik başlamak gereksiz ilaç kullanımına, yan etkilere ve dirençli mikropların seçilmesine yol açabilir.

Uluslararası kılavuzlar bu konuda açıktır. IWGDF/IDSA diyabetik ayak enfeksiyonu kılavuzu, yara enfeksiyonunun yalnızca kültür sonucuyla tanımlanamayacağını, tanının klinik belirtilere dayandığını vurgular^[2]. İngiltere'nin NICE kılavuzu da bası yarası olan yetişkinlerde, klinik enfeksiyon kanıtı olmadan yalnızca pozitif kültür sonucuna bakarak antibiyotik verilmemesini önerir^[3].

Kültür hangi durumlarda istenir?

Uluslararası Yara Enfeksiyonu Enstitüsü (IWII), yaradan kültür alınmasını şu gibi durumlarla sınırlar^[1]:

• Yayılan ya da vücudun geneline yansıyan enfeksiyon belirtileri olan yaralar
• Antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen ya da tedaviye rağmen kötüleşen enfekte yaralar
• Diyabeti olan, bağışıklığı baskılayan ilaç kullanan ya da bacak damarlarında daralma bulunan kişilerde, lokal enfeksiyon belirtisi gösteren ya da iyileşmesi geciken kronik yaralar
• Yerel enfeksiyon kontrol kuralları gereği dirençli mikrop taraması yapılması gereken durumlar

Hangi belirtilerin enfeksiyon düşündürdüğünü yara enfeksiyonu belirtileri yazısında bulabilirsiniz. Diyabetik ayakta ve bası yarasında kültürün yeri için diyabetik ayak enfeksiyonu ve bası yarası enfeksiyonu yazılarına da göz atabilirsiniz.

Doğru örnek nasıl alınır?

Doğru örnek, yara temizlenip ölü doku uzaklaştırıldıktan sonra, tercihen yara tabanından küçük bir doku parçası alınarak elde edilir; bu mümkün değilse sürüntü özel bir teknikle alınır. Kültür sonucunun güvenilir olması için örneğin, yaranın yüzeyindeki mikropları değil, enfeksiyona yol açan mikropları yansıtması gerekir. Bunun için birkaç temel ilke uygulanır.

Önce yara temizlenir

Örnek alınmadan önce yara serum fizyolojik gibi etkisiz bir solüsyonla temizlenir ve gerekiyorsa ölü doku uzaklaştırılır (debridman). Bu adım, yüzeydeki mikropların sonucu yanıltmasını önlemek içindir^[1]. Diyabetik ayak kılavuzu da örneğin temizlik ve debridmandan sonra, bulaşmadan kaçınılarak alınmasını önerir^[2].

Derin doku örneği tercih edilir

Kılavuzlar, mümkün olduğunda yara tabanından doku örneği alınmasını önerir. Bu örnek, steril bir küret (kaşık biçimli ince bir alet) ile yara tabanını hafifçe kazıyarak ya da küçük bir doku parçası alınarak (biyopsi) elde edilir. IWGDF/IDSA kılavuzu, diyabetik ayak enfeksiyonunda örneğin tercihen bu şekilde, aseptik (mikropsuz) teknikle alınmasını önerir; çünkü doku örneklerinin kültür sonuçları yüzeyel sürüntüye göre daha doğrudur^[2]. Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (IDSA) ile Amerikan Mikrobiyoloji Derneği'nin (ASM) laboratuvar rehberi de deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarında sürüntü çubuğunun tercih edilen örnek olmadığını, mümkün olduğunda doku, sıvı ya da aspirat (iğneyle çekilen sıvı) gönderilmesini önerir^[4]. Aynı rehbere göre yalnızca irin göndermek de hastalığı yansıtmak için yeterli değildir^[4].

Doku örneği almak biraz daha beceri gerektirir ve hafif rahatsızlık ya da az miktarda kanamaya yol açabilir. Kılavuz, sağladığı faydanın bu küçük risklerden daha ağır bastığı görüşündedir^[2].

Yüzeyel sürüntünün sınırlılığı

Sürüntü (swab) basit, hızlı ve ucuz olduğu için yaygın olarak kullanılır. Ancak yalnızca yaranın yüzeyindeki mikropları toplar, derindeki mikropları gösteremez. Ayrıca bazı mikroplar laboratuvara taşınırken canlılığını yitirebilir^[1]. Bu nedenle yara yüzeyinin rastgele silinmesiyle alınan bir sürüntü, enfeksiyona yol açan mikrop yerine yüzeydeki kolonizasyonu gösterebilir.

Levine tekniği

Doku örneği alınamadığında IWII, sürüntünün Levine tekniğiyle alınmasını önerir^[1]. İlke olarak yöntem şöyledir: Yara temizlendikten sonra, ölü doku ve irinden uzak, yaranın temiz görünen canlı bir bölgesi seçilir. Nemlendirilmiş sürüntü çubuğu yaklaşık 1 cm²'lik bir alana bastırılarak döndürülür ve dokunun içinden sıvı çıkması sağlanır^[1]. Amaç, yüzeyi silmek değil, dokunun hemen altındaki mikropları örneğe katmaktır. Bu işlem sağlık profesyoneli tarafından yapılır.

Örnekle birlikte bilgi de gider

Laboratuvar ne kadar çok bilgiye sahipse sonucu o kadar doğru yorumlar. IWII, istem formunda yaranın ne kadar süredir var olduğu, derinliği, ilgili hastalıklar, kullanılan antibiyotikler ve steroid gibi diğer ilaçların belirtilmesini önerir^[1]. IDSA/ASM rehberi de örneğin yalnızca "yara" diye etiketlenmemesini, tam olarak hangi bölgeden ve ne tür bir yaradan alındığının yazılmasını ister^[4]. Bu yüzden muayenede size sorulan "yara ne zamandır var, hangi ilaçları kullandınız" gibi sorular, testin bir parçasıdır.

Kemik kültürü ve biyopsi ne zaman gerekir?

Kemik kültürü, yara kemiğe ulaştığında ya da kemik iltihabından (osteomiyelit) şüphelenildiğinde, yumuşak doku örneğinin yetersiz kalacağı durumlarda gerekir. Yara kemiğe kadar ulaşmışsa ya da hekim kemik iltihabından (osteomiyelit) şüpheleniyorsa, yumuşak doku kültürü yeterli olmayabilir. IWGDF/IDSA kılavuzu, diyabetik ayakta osteomiyelit şüphesinde yumuşak doku yerine kemik örneğinin kültüre gönderilmesinin düşünülmesini önerir; örnek ameliyat sırasında ya da deriden iğneyle alınabilir^[2].

Kemik örneğinin, deri mikroplarıyla bulaşmasını önlemek için sağlam ve enfekte olmayan deriden ya da ameliyatta aseptik koşullarda alınması önemlidir^[2]. Alınan örnek kültürün yanında patoloji incelemesine de gönderilebilir. Kılavuz, kemik dokusu incelemesinin hasta antibiyotik alıyorsa kültürden daha duyarlı olabileceğini belirtir^[2].

Kemik biyopsisi her hastada gerekmez. Ne zaman yapılacağına muayene bulguları, kan testleri ve görüntüleme sonuçlarıyla birlikte hekim karar verir. Ayak parmağında kemik örneğinden kültür alınan bir süreci, sonucun antibiyotik süresini nasıl belirlediğiyle birlikte parmak osteomiyeliti örnek sürecinde okuyabilirsiniz.

Örnek neden antibiyotikten önce alınmalı?

Örnek antibiyotikten önce alınmalıdır, çünkü ilaç başladıktan sonra mikroplar laboratuvarda üremeyebilir ve kültür enfeksiyon varken bile "üreme yok" diye sonuçlanabilir. Antibiyotik başladıktan sonra alınan örnekte mikroplar üremeyebilir. Böyle bir durumda kültür "üreme yok" diye sonuçlanır, ama bu enfeksiyonun olmadığı anlamına gelmez; yalnızca mikrobun laboratuvarda üretilemediğini gösterir. IWGDF/IDSA kılavuzu, daha önce antibiyotik kullanılmış olmasının yanlış negatif kemik kültürü olasılığını artırdığını bildiren çalışmalara değinir^[2]. IDSA/ASM rehberi de birçok enfeksiyon için örneklerin mümkünse antibiyotik başlanmadan önce alınmasını önerir^[4].

Bu yüzden bir yaranın enfekte olduğundan şüpheleniyorsanız, evde kalan antibiyotiklerle kendi başınıza tedavi başlamayın. Bu hem yanlış ilacı kullanma riskini taşır hem de daha sonra alınacak kültürün sonucunu bozabilir. Antibiyotiklerin bilinçli kullanımı için antibiyotik kullanımı yazısına bakabilirsiniz.

Öte yandan ağır enfeksiyonda tedavi, kültür için beklenmez. Ateş, titreme ya da bilinç değişikliği gibi sepsis belirtileri varsa hekim örnekleri hızla alır ve tedaviyi geciktirmeden başlatır; gerekirse kan kültürü de alınır^[1].

Sonuç ne zaman çıkar?

Yara kültürünün sonucu çoğunlukla birkaç gün içinde çıkar; mikrop tanımlaması genellikle 1–2 gün, antibiyogram biraz daha uzun sürer. Gram boyama sonucu genellikle aynı gün, saatler içinde hazır olur. Kültürde üreyen mikrobun tanımlanması çoğunlukla 24 ile 48 saat sürer^[1]. Antibiyogram, mikrop ürettikten sonra yapıldığı için sonuç biraz daha gecikebilir. Yavaş üreyen bazı bakteriler, mantarlar ya da kemik örnekleri için bekleme süresi daha uzun olabilir. Kesin süre laboratuvara ve üreyen mikroba göre değişir; sonucun ne zaman hazır olacağını örneği alan birimden öğrenebilirsiniz.

Rapor gelene kadar beklemek her zaman doğru değildir. Hekim, enfeksiyonun nerede olduğuna ve ne kadar ağır seyrettiğine bakarak sık rastlanan sorumlu mikroplara etkili bir ilaçla başlayabilir; laboratuvar sonucu elinize ulaştığında ilaç gerekiyorsa değiştirilir ya da daha dar etkili bir seçeneğe geçilir.

Sonuç nasıl okunur?

Kültür sonucunu yorumlamak hekimin işidir; yine de raporda göreceğiniz ifadelerin genel anlamını bilmek kaygınızı azaltabilir.

Üreme yok

Örnekte laboratuvar koşullarında üreyen mikrop bulunmadığını gösterir. Bu, enfeksiyon olmadığı anlamına gelebilir. Ancak örnek antibiyotik başladıktan sonra alındıysa, örnek yetersizse ya da mikrop zor üreyen bir türse sonuç yanıltıcı olabilir. Hekim bu sonucu muayene bulgularıyla birlikte değerlendirir.

Birden fazla mikrop ya da deri florası üremesi

Raporda birden fazla mikrop ya da deride normalde bulunan mikroplar ("deri florası") yazıyorsa, bunların bir kısmı enfeksiyona yol açan mikroplar değil, yüzeydeki kolonizasyonun yansıması olabilir. Bu nedenle kültürde üreyen her mikrobun tedavi edilmesi gerekmez. Hangi mikrobun önemli olduğuna klinik tablo ve örneğin nasıl alındığı göz önüne alınarak karar verilir^[2].

Direnç

Antibiyogramda bir antibiyotiğin karşısında dirençli yazıyorsa, o ilacın bu mikroba karşı etkili olması beklenmez. Bazı mikroplar birçok antibiyotiğe birden dirençli olabilir. Bu bilgi, hekimin işe yaramayacak bir ilacı seçmesini önler. Rapordaki direnç sonucunu kendi başınıza yorumlayıp ilacınızı değiştirmeyin ya da bırakmayın; sonucu sizi tedavi eden hekimle paylaşın.

Teste giderken neler hazırlanmalı?

Kültür için gitmeden önce kendi başınıza antibiyotik başlamamanız, kullandığınız ilaçların listesini ve eski kültür sonuçlarınızı yanınıza almanız yeterlidir. Aşağıdaki liste, muayenede sorulacak bilgileri önceden toplamanıza yardım eder.