Örnek Süreç: Aktif Charcot Ayağında Alçı ve Özel Ayakkabı

Bu örnek senaryo, Charcot ayağı tedavisinin sıcak ve şiş bir ayakla başvurudan özel ayakkabıya geçişe kadar nasıl ilerleyebileceğini gösterir. Charcot ayağı (Charcot nöro-osteoartropatisi), sinir hasarı olan kişilerde ayaktaki kemik, eklem ve yumuşak dokuların mikropsuz bir iltihapla zarar görmesidir; diyabetin ayağı nasıl etkilediğini diyabetik ayak nedir sayfasında anlatıyoruz. Bu sayfada yara yoktur; amaç, erken ve doğru tedaviyle ayağın şeklinin korunmasıdır. Anlatılan kişi gerçek bir hasta değildir; süreç IWGDF 2023 Charcot kılavuzuna göre kurgulanmıştır. Hastalığın sakinleşmesi birçok kişide aylar sürer ve süre kişiden kişiye belirgin olarak değişir.

Charcot ayağı senaryosunun özeti

Charcot ayağında başvurudaki durum

Bu senaryodaki kişi, yaklaşık üç hafta önce kaldırımdan inerken sol ayağını hafifçe burktuğunu anlatıyor. Ağrısı çok az olduğu için yürümeye devam etmiş, ama ayağı her geçen gün biraz daha şişmiş ve ayakkabısına sığmamaya başlamış. Bir sağlık kuruluşunda deri enfeksiyonu düşünülerek antibiyotik önerilmiş, şişlikte değişiklik olmamış.

Muayenede sol ayak ve ayak bileği, sağ ayağa göre belirgin şekilde şiş ve kızarık; elle dokunulduğunda daha sıcak. Deride hiçbir açıklık, yara ya da çatlak yok. Ateş yok, genel durum iyi.

Diyabeti ve sinir hasarı olan, derisi sağlam bir kişide ayakta karşı tarafa göre ısı artışı, şişlik ya da kızarıklık varsa aktif Charcot ayağı her zaman düşünülmelidir^[1]. Türkiye'deki kılavuz da diyabetli bir kişide sıcak, kırmızı, ödemli ve çoğunlukla ağrısız bir ayağın aksi kanıtlanana kadar Charcot ayağı olarak değerlendirilmesini ister ve bu tablonun sık sık enfeksiyonla karıştırıldığına dikkat çeker^[4]. Erken belirtileri diyabetik ayak belirtileri sayfasında ayrıca anlatıyoruz.

Sıcak ve şiş ayakta tanıya nasıl ulaşıldı?

İki ayak arasındaki ısı farkı

Ayakların sıcaklığı kızılötesi bir termometreyle, iki ayakta aynı noktalardan ölçülüyor. Sol ayağın en sıcak noktası, sağ ayaktaki aynı noktadan birkaç derece daha sıcak. Kılavuz, ısının standart bir yöntemle ölçülmesini ve etkilenen ayağın en sıcak noktasının karşı ayaktaki aynı noktayla karşılaştırılmasını önerir^[1]. Bu fark, sonraki her kontrolde hastalığın gidişini izlemek için yeniden ölçülecek.

Enfeksiyon ve diğer nedenlerin ayrılması

Charcot ayağı tanısı konmadan önce enfeksiyon, gut ve toplardamarda pıhtı (derin ven trombozu) gibi benzer görünen durumların dışlanması gerekir^[1]. Bu senaryoda deride enfeksiyona giriş kapısı olabilecek bir yara yok ve gerekli incelemelerle bu tablolar dışlanıyor. Kan testleri ise Charcot ayağını koymak ya da dışlamak için kullanılmaz^[1].

Ayakta çekilen röntgen ve MR

İki ayağın ayakta, yük verilerek çekilen röntgenleri karşılaştırılıyor^[1][3]. Röntgende belirgin bir kırık ya da kayma görülmüyor. Erken dönemde röntgen normal olabildiği için bu durumda MR önerilir^[1][3]. MR'da sol orta ayak kemiklerinde iltihaba bağlı ödem ve küçük kırık hatları saptanıyor; tablo aktif Charcot ayağı ile uyumlu.

Dize kadar alçıyla hareketsizleştirme planı

Aktif Charcot ayağı düşünüldüğü anda, tanıyı kesinleştirecek tetkikler beklenmeden ayağın dize kadar uzanan bir cihazla hareketsizleştirilmesi ve yükten kurtarılması önerilir^[1]. İngiltere'nin ulusal kılavuzu da bu kişilerin en geç bir iş günü içinde çok disiplinli ayak ekibine yönlendirilmesini ister^[3]. Bu senaryoda ilk gün geçici, dize kadar uzanan bir bot veriliyor ve kişiye o ayağa basmaması anlatılıyor.

Plan şu basamaklardan oluşuyor:

• Total temas alçısı: İlk tercih, hasta tarafından çıkarılamayan, dize kadar uzanan ve ayağın şekline birebir oturan total temas alçısıdır^[1]. Ayak bileği altında kalan ameliyat ayakkabısı ya da özel terlik gibi cihazlar kemikleri yeterince hareketsizleştirmediği için önerilmez^[1].
• Yardımcı araçlar: Alçılı bacağa binen yükü azaltmak için koltuk değneği ya da yürüteç kullanılıyor^[1]. Bacak boyu farkını azaltmak için karşı ayakkabıya taban yükseltici ekleniyor^[1].
• İlaç beklentisi: Charcot ayağının süresini kısaltan ya da şekil bozukluğunu önleyen bir ilaç tedavisi bugün önerilmiyor^[2]. D vitamini ve kalsiyum ihtiyacı ise kemiklerin iyileşme döneminde ayrıca değerlendiriliyor^[1].
• Antibiyotik yok: Mikropsuz bir iltihap olduğu için önceki antibiyotik kesiliyor.
• Sık kontrol: Şişlik hızla azaldıkça alçı gevşer. Bu yüzden ilk haftalarda alçı haftada bir yenileniyor; bulgular durulunca kontrol aralığı 3–5 haftaya kadar uzatılabiliyor^[1].

Alçıdan özel ayakkabıya altı ay

1. hafta: total temas alçısına geçiş

MR sonucunun ardından, birinci haftada sol bacağa parmak uçlarından dizin hemen altına kadar uzanan beyaz bir total temas alçısı yapılıyor. Sağ ayak normal. Her alçı değişiminde deri, alçının sürtünebileceği noktalar ve iki ayak arasındaki ısı farkı kontrol ediliyor. Uzun süre alçıda kalmak alçı içinde yara, kas zayıflığı ve karşı bacağa fazla yük binmesi gibi sorunlara yol açabileceği için bu kontroller önemlidir^[1][2].

3. ay: alçının bırakılması ve kalan şekil farkı

İkinci ayın sonunda iki ayak arasındaki ısı farkı art arda yapılan ölçümlerde 2 derecenin altında kalıyor, şişlik büyük ölçüde geçmiş ve röntgende kırıkların kaynadığı görülüyor. İngiltere'nin ulusal kılavuzu, ısı farkının kalıcı olarak 2 derecenin altında olması ve röntgende ilerleme görülmemesini hastalığın sakinleştiğinin işareti sayar^[3]. IWGDF ise tek bir ısı eşiği vermez; ısı, şişlik ve görüntüleme bulgularının birlikte değerlendirilmesini önerir^[1].

Kılavuz yazarları, klinik belirtiler geçtikten sonra yük boşaltmanın 4–6 hafta daha sürdürülmesini önerir^[1]. Bu senaryoda alçı üçüncü ayda çıkarılıyor. Sol ayaktaki şişlik belirgin olarak azalmış, deri rengi normal; orta ayak sağa göre biraz daha geniş görünüyor. Yara yok.

Alçıdan sonra ayağa bir anda tam yük verilmiyor. Uzun hareketsizlik sonrası kemikler zayıflamış olabileceği ve ani yüklenme hastalığı yeniden alevlendirebileceği için yürüme süresi kademeli olarak artırılıyor^[1]. Bu geçiş döneminde dize kadar uzanan, çıkarılabilen bir koruyucu bot kullanılıyor ve ısı ölçümleri sürüyor.

6. ay: derin ayakkabı ve kişiye özel tabanlık

Altıncı ayda kişi, iki ayakta da koyu gri, derin burunlu tedavi ayakkabıları ve kişiye özel tabanlıklarla yürüyor. Sakinleşmiş Charcot ayağında ayağın şeklini karşılayan ve destekleyen ayakkabı ve tabanlıklar, hastalığın yeniden alevlenmesini önlemeye yardımcı olmak için önerilir^[1]. Tabanlığın kalınlığı nedeniyle ayakkabının normalden derin olması gerekir^[1].

Charcot ayağı geçirmiş ve ayak şekli değişmiş kişiler yara açısından yüksek risk taşır ve ayak koruma hizmetinde izlenmelidir^[3]. Bu senaryoda ayak kontrolleri düzenli aralıklarla sürüyor. Yeni yaraları önlemeye yönelik günlük adımlar diyabetik ayak yarasından korunma sayfasında yer alıyor.

Charcot örneğinden çıkarılacak dersler

• Diyabetiniz ve his kaybınız varsa, tek ayakta açıklanamayan sıcaklık, kızarıklık ve şişliği "burkulma" diye geçiştirmeyin. Ağrının az olması tabloyu hafifletmez.
• Tanı kesinleşene kadar o ayağa yük vermemek, ayağın şeklini korumanın ilk adımıdır.
• Normal bir röntgen Charcot ayağını dışlamaz; gerekirse MR çekilir.
• Alçı dönemi uzun ve zahmetlidir, ama alçının kendi başına çıkarılması ya da kısa yürüyüşler için bırakılması hastalığın süresini uzatabilir.
• Alçıdan sonra yürümeyi yavaş yavaş artırın ve size önerilen ayakkabıyı sürekli giyin.