Örnek Süreç: Topukta Nöroiskemik Diyabetik Ayak Yarası

Bu örnek senaryo, topukta diyabetik ayak yarası olan ve ayağına yeterli kan gitmeyen bir kişide tedavinin neden damardan başladığını, damar açıldıktan sonra yaranın nasıl değiştiğini ve topuğun nasıl korunduğunu gösterir. Anlatılan kişi gerçek bir hasta değildir; süreç IWGDF, ESVS ve SVS'nin ortak damar hastalığı kılavuzundaki ilkelere göre kurgulanmıştır. Damar hastalığının yaygınlığı, uygulanan işlem ve genel sağlık durumu iyileşme süresini her kişide değiştirir; buradaki 16 hafta yalnızca bir örnektir.

Topuk yarası senaryosunun özeti

Soluk ve kuru topuk yarasının ilk görünümü

Bu senaryodaki kişi, son iki aydır bel ağrısı nedeniyle günün büyük bölümünü koltukta, ayaklarını sert bir sehpaya uzatarak geçirdiğini anlatıyor. Topuğundaki yarayı eşi fark etmiş; kendisi çok az ağrı hissediyor. Muayenede sağ topuğun arka yüzünde yaklaşık 2 santimetrelik soluk, kuru ve sığ bir yara görülüyor. Yara tabanı soluk sarı. Çevredeki deri ince, parlak, soluk ve dokunulduğunda serin; bacakta kıl azalmış. İrin, kızarıklık ya da şişlik yok.

Hassas görselYara ve doku görüntüsü içerir. Görmek için dokunun.Görseli gizle

Hem his kaybının hem de damar hastalığının bulunduğu bu tür yaralara nöroiskemik yara denir. His kaybı nedeniyle ağır dolaşım bozukluğuna rağmen ağrı olmayabilir^[2]. Yara tiplerinin farkını diyabetik ayak yarası sayfasında anlatıyoruz.

Dolaşım ölçümleri ne gösterdi?

Nabızlar ve Doppler sesi

İki ayakta da ayak sırtı ve iç ayak bileği nabızları ele gelmiyor. El Doppler cihazıyla dinlendiğinde ayak atardamarlarından tek evreli, zayıf bir akım sesi duyuluyor. Ayak nabızlarının alınamaması ve tek evreli Doppler sesi, kılavuzda dolaşım yetersizliğinin bulguları arasında sayılır^[1].

Ayak bileği ölçümü neden yanıltıcı çıktı?

Ayak bileği basıncının kol basıncına oranı beklenenden yüksek çıkıyor. Diyabetli ve yaşlı kişilerde damar duvarında kireçlenme sık görülür; sertleşen damar tansiyon aletiyle sıkıştırılamadığı için ayak bileği basıncı hatalı olarak yüksek ölçülebilir^[4]. Bu durumda ayak başparmağından yapılan basınç ölçümü daha güvenilir bilgi verir^[4].

Parmak basıncı ve damar görüntülemesi

Ayak başparmağı basıncı 30 mmHg'nin altında ölçülüyor. Kılavuz, parmak basıncının 30 mmHg'nin altında olmasını ağır dolaşım bozukluğu olarak kabul eder ve bu durumda damar uzmanına acil danışılmasını önerir^[1]. Aynı gün damar cerrahisi değerlendirmesi isteniyor. Damar açma işlemi planlanan kişilerde karın atardamarından ayak damarlarına kadar tüm bacak dolaşımının ayrıntılı görüntülenmesi önerildiği için bu inceleme yapılıyor^[1]. Görüntülemede diz altı damarlarda uzun daralma ve tıkanıklıklar saptanıyor.

Yarada enfeksiyon belirtisi yok. Bu nedenle antibiyotik başlanmıyor ve kültür alınmıyor.

Önce damar, sonra yara: tedavi sırası

Ağır dolaşım bozukluğu olan ve enfeksiyonu bulunmayan bir yarada ölü doku temizliği (debridman) yapılmaz^[2]. Kan akımı yetersizken açılan her yeni kesi, iyileşmeyecek yeni bir yara demektir. Plan şu sırayla kuruluyor:

• Damar açma (revaskülarizasyon): İlk hafta içinde, damar içinden ilerlenerek balonla (endovasküler yöntem) daralmış damarlar açılıyor. Kılavuz, işlemin en az bir ayak atardamarına kesintisiz akım sağlamayı ve mümkünse yaranın bulunduğu bölgeyi besleyen damarı hedeflemesini önerir^[1]. Yöntemin seçimi damar hastalığının yerleşimine, kişinin genel durumuna ve ekibin deneyimine göre yapılır^[2].
• İşlemin sonucunun ölçülmesi: Damar açıldıktan sonra kan akımının yeterli olup olmadığı yatak başı testlerle yeniden ölçülüyor^[1]. Bu senaryoda parmak basıncı belirgin olarak yükseliyor.
• Topuğun yükten kurtarılması: Topuk tabanda olmayan ve dolaşım bozukluğu bulunan bir yara olduğundan çıkarılabilen bir topuk koruyucu bot seçiliyor^[3]. Yatarken topuğun yatağa değmemesi için baldırın altına yastık konuyor; koltukta ayakların sert yüzeye uzatılması bırakılıyor.
• Yara örtüsü: Damar işlemi öncesinde yara kuru ve korunaklı tutuluyor. Kan akımı düzeldikten sonra yara tabanındaki soluk sarı doku sağlık ekibince temizleniyor ve nemli yara ortamı sağlayan bir örtüye geçiliyor.
• Kalp ve damar riskleri: Sigarayı bırakma desteği, tansiyon ve kolesterol kontrolü ile hekimin uygun gördüğü pıhtı önleyici ilaç tedavisi planın parçası oluyor^[2]. Kan şekeri tedavisi gözden geçiriliyor.

Tedavinin genel basamaklarını diyabetik ayak yarası tedavisi sayfasında ayrıntılı olarak bulabilirsiniz.

Damar açıldıktan sonra topukta kapanma

3. hafta: pembeleşen yara yatağı ve ısınan deri

Üçüncü haftada yara yatağı soluk sarıdan nemli, pembe kırmızı ve sağlıklı görünen dokuya dönmüş. Topuk çevresindeki deri daha sıcak ve pembe. Yara kenarları canlanmış, kenarlardan iyileşme başlıyor gibi görünüyor.

Hassas görselYara ve doku görüntüsü içerir. Görmek için dokunun.Görseli gizle

Damar açma işleminden yaklaşık dört hafta sonra, yedinci haftada ayrı bir değerlendirme yapılıyor. Uygun bakıma rağmen yara alanı 4 hafta içinde yarıdan fazla küçülmezse damar durumu yeniden değerlendirilir^[1]. Bu senaryoda yara alanı yarıdan fazla küçüldüğü için plan aynen sürdürülüyor.

10. hafta: kenarlardan kapanan küçük yara

Onuncu haftada yara yaklaşık 0,8 santimetreye inmiş. Tabanı pembe ve sağlıklı dokuyla dolu, kenarlarında ince yeni deri oluşmuş.

Hassas görselYara ve doku görüntüsü içerir. Görmek için dokunun.Görseli gizle

16. hafta: iyileşmiş topuk ve koruyucu yastık

On altıncı haftada topuk tamamen kapanmış; yerinde küçük, silik bir iz kalmış. Derinin rengi başvurudakine göre belirgin olarak daha canlı. Kişi oturur ve yatarken topuğunu yumuşak bir topuk yastığıyla korumaya devam ediyor. Damar işleminin kalıcılığı için damar cerrahisi kontrolleri, yeni yaralar için de 1–3 ayda bir ayak kontrolleri sürüyor^[2].

Hassas görselYara ve doku görüntüsü içerir. Görmek için dokunun.Görseli gizle

Topuktaki nöroiskemik yara örneğinden çıkarılacak dersler

• Ağrısız ve kuru görünen bir yara, hafif bir sorun olduğu anlamına gelmez. Soluk, serin ve kılları azalmış bir ayak dolaşım bozukluğunu düşündürür.
• Ayak bileği ölçümünün normal ya da yüksek çıkması dolaşımın iyi olduğunu her zaman göstermez; parmak basıncı gerekebilir.
• Dolaşımı ağır bozuk bir ayakta yara temizliği ve kremler sonucu değiştirmez; önce kan akımı değerlendirilmelidir.
• Kısa bir süre için bile yatağa bağlı kalan kişilerde topuklar bası açısından korunmalıdır^[2]. Ayaklarınızı sert bir yüzeye dayayarak saatlerce oturmayın.
• Sigarayı bırakmak hem bacağı hem kalbi korur. Günlük ayak bakımı için diyabetik ayak bakımı sayfasına bakabilirsiniz.