Örnek Süreç: Diyabetli Bir Hastada Bacakta Selülit

Bu örnek senaryoda 63 yaşında, 10 yıldır tip 2 diyabeti olan bir kadının sol alt bacağında selülit (deri ve deri altı dokunun yayılan bakteriyel enfeksiyonu) gelişiyor. Bakterilerin giriş kapısı, dördüncü ve beşinci parmaklar arasındaki nemli, çatlamış deri. Bacakta selülit iyileşme süreci bu senaryoda 14 gün sürüyor: kızarıklık tedavinin ikinci gününde gerilemeye başlıyor, bacak iki haftanın sonunda normale dönüyor. Aynı tablo başka bir kişide daha ağır seyredip hastane yatışı gerektirebilir.

Bacak selüliti senaryosunun çerçevesi

Bacaktaki kızarıklığın ilk günü

Hasta iki gündür sol baldırının alt kısmında büyüyen, sıcak, ağrılı ve şiş bir kızarıklık olduğunu, bir gece de üşüyüp hafif ateşlendiğini anlatıyor. Muayenede kızarıklığın kenarı belirgin değil, dokunmakla hassas. Bacakta açık yara yok; dördüncü ve beşinci parmaklar arasında beyazlaşmış, nemli deride küçük bir çatlak var. Hekim, tedaviye başlamadan önce kızarıklığın dış sınırını tek kullanımlık bir cerrahi kalemle çiziyor.

Hassas görselYara ve doku görüntüsü içerir. Görmek için dokunun.Görseli gizle

Selülit tanısı ve benzer hastalıkların ayrılması

NICE, selülitte enfeksiyonun sınırının tedaviden önce tek kullanımlık bir cerrahi kalemle çizilmesini ve kızarıklığın koyu tende daha zor görülebileceğinin akılda tutulmasını önerir^[1]. Çizgi, sonraki günlerde gerilemeyi ya da yayılmayı gözle karşılaştırmayı sağlar.

Muayenede şu noktalara bakılıyor:

• Giriş kapısı: IDSA kılavuzu, bacak selülitinde ayak parmak aralarının dikkatle incelenmesini önerir^[2]. Bu senaryoda giriş kapısı burası.
• İrin ya da apse: Dalgalanan bir şişlik ya da irin yok. Tipik selülitte kan kültürü ya da sürüntü rutin olarak gerekmez^[2]; bu nedenle kültür alınmıyor.
• Benzer hastalıklar: Tek bacakta olması ve ateşle başlaması selülit lehine. NICE, değerlendirmede derin ven trombozu, gut, yüzeyel toplardamar iltihabı ve egzama gibi olasılıkların da düşünülmesini önerir^[1]. Hekim gerekli gördüğü tetkiklerle bunları ayırıyor.
• Diyabetin etkisi: Kan şekeri her zamankinden yüksek. Diyabette sinir hasarı, damar hastalığı ya da bağışıklık sistemindeki zayıflık iltihap belirtilerini örtebilir^[3]. Bu nedenle ayak tabanı, topuklar ve parmak uçları gizli bir yara açısından tek tek kontrol ediliyor, his ve ayak nabızları değerlendiriliyor. Ayakta yara bulunmuyor.
• Ağırlık: Bilinç açık, tansiyon ve nabız normal. IDSA, genel durum bozukluğu, bilinç değişikliği ya da dolaşım bozukluğu olmayan hastalarda ayaktan tedaviyi önerir^[2].

Selülit ile erizipel ve apse arasındaki farkları yumuşak doku enfeksiyonları sayfasında anlattık.

Evde yürütülen selülit tedavisi

• Antibiyotik: Hekim ağızdan alınan bir antibiyotik başlatıyor. NICE, kişi ağızdan ilaç alabiliyorsa ve tablo damardan tedavi gerektirecek ağırlıkta değilse ağızdan tedaviyi ilk seçenek olarak önerir^[1]. İlacın türü ve süresi hekim tarafından belirleniyor.
• Bacağı yukarıda tutmak: Oturur ve yatarken bacak bir yastıkla yukarıda tutuluyor. IDSA, etkilenen bölgenin yukarı kaldırılmasını ve zemin hazırlayan durumların tedavisini önerir^[2].
• Parmak arası: Parmak arasındaki mantar ve çatlak için hekimin önerdiği tedavi başlıyor; parmak araları yıkandıktan sonra iyice kurulanıyor.
• Kan şekeri: Enfeksiyon sırasında kan şekeri yükselebildiği için ölçüm sıklığı artırılıyor ve diyabet tedavisi gerekirse hekim tarafından düzenleniyor. NICE, diyabet gibi zemin hazırlayan durumların da yönetilmesini önerir^[1].
• Uyarılar: Hastaya cildin antibiyotik bittikten sonra da bir süre normale dönmeyeceği, belirtiler hızla kötüleşir ya da 2–3 gün içinde düzelmeye başlamazsa yeniden başvurması gerektiği anlatılıyor^[1].

Antibiyotiğin neden yarıda bırakılmaması gerektiğini antibiyotik kullanımı sayfasında açıkladık.

Çizginin içinde geri çekilen kızarıklık

48. saat: kalem çizgisiyle kızarıklık arasında açılan boşluk

Hassas görselYara ve doku görüntüsü içerir. Görmek için dokunun.Görseli gizle

İki gün sonraki kontrolde kızarıklık çizilen sınırın belirgin biçimde içine çekilmiş; çizgiyle kızarıklık arasında normal renkli deri görülüyor. Şişlik azalmış, ateş yok. Tedaviye ilk 2–3 günde verilen bu yanıt, planın sürdürülebileceğini gösteriyor^[1].

7. gün: geriye kalan hafif pembelik

Hassas görselYara ve doku görüntüsü içerir. Görmek için dokunun.Görseli gizle

Yalnızca hafif pembe bir renk kalmış, şişlik büyük ölçüde inmiş, kalem çizgisi solmuş. NICE tablosunda selülit için antibiyotik süresi çoğunlukla 5–7 gün olarak verilir; klinik değerlendirmeye göre toplam 14 güne kadar uzatılabilir ve 5–7. günde belirtilerin tamamen geçmesi beklenmez^[1]. IDSA da 5 günlük tedaviyi önerir, enfeksiyon düzelmediyse süreyi uzatır^[2]. Hekim bu hastada gerilemenin sürdüğünü görerek antibiyotiği planlanan sürede bitiriyor.

14. gün: normale dönen bacak ve kapanan çatlak

Bacakta şişlik yok, deri sağlam; yalnızca geçici, hafif kahverengimsi bir ton kalmış. Parmak arasındaki çatlak kapanmış.

Diyabeti olanlar için bu süreçten dersler

• Ayak parmak arasındaki küçük bir çatlak bile bakterilere kapı açabilir. Parmak aralarınızı her gün kontrol edin, yıkadıktan sonra iyice kurulayın, mantar belirtisini tedavi ettirin. Günlük ayak kontrolünü diyabetik ayak bakımı sayfasında anlattık.
• Kızarıklığın sınırının çizilmesi, gidişi tahmine bırakmadan görmeyi sağlar. Kızarıklık çizginin dışına taşıyorsa ekibinize bildirin.
• Antibiyotik kadar bacağı yukarıda tutmak ve kan şekerini düzeltmek de tedavinin parçasıdır.
• Antibiyotik bittiğinde bacağın tamamen normal görünmemesi tek başına başarısızlık sayılmaz; renk değişikliği bir süre daha kalabilir.
• Diyabette belirtiler silik olabilir. Ayakta yara varsa durum farklı değerlendirilir; bu konuyu diyabetik ayak enfeksiyonu sayfasında ele aldık. Evde izlenecek işaretler için yara enfeksiyonu belirtileri sayfasına bakabilirsiniz.