Diyabetik Ayak Yarası

Diyabetik ayak yarası, diyabeti olan bir kişinin ayağında açılan ve kendi hâlinde kapanmayan deri yarasıdır. Çoğu, ayaktaki sinirlerin hasar görmesi nedeniyle ağrı hissedilmediği için fark edilmeden başlar: dar bir ayakkabının sürekli sürtündüğü nokta, çorabın içine kaçmış küçük bir taş ya da kalınlaşmış bir nasırın altında oluşan kanama. Kişi ayağına basmaya devam ettikçe yara derinleşir. Bu sayfada yaranın nasıl oluştuğunu, hangi türleri olduğunu ve hekimin değerlendirirken nelere baktığını anlatıyoruz.

Diyabetin ayağı genel olarak nasıl etkilediğini merak ediyorsanız önce diyabetik ayak nedir sayfasına göz atabilirsiniz.

Diyabetik ayak yarası nasıl oluşur?

Yaranın arkasında çoğunlukla iki temel sorun vardır: nöropati (sinir hasarı) ve periferik arter hastalığı (bacak ve ayak damarlarında daralma). Bunlardan biri ya da ikisi varken küçük bir tetikleyici olay yarayı başlatır^[1].

Fark edilmeyen bası

Sinir hasarı olan ayak, sağlıklı bir ayağın hemen hissedeceği zorlanmayı fark etmez. Parmaklarda çekiç parmak gibi şekil bozuklukları ve eklem sertliği eklendiğinde, yürürken ayağın bazı noktalarına normalden çok daha fazla yük biner. Vücut bu bölgede deriyi kalınlaştırarak (nasır) cevap verir. Nasır ise oradaki basıncı daha da artırır; zamanla altında küçük kanamalar olur ve sonunda deri açılır^[1]. Tabanda, parmak eklemlerinin hizasında görülen pek çok yara bu yoldan gelişir^[3].

Yalnızca yürümek değil, uzun süre aynı pozisyonda kalmak da bası yaratabilir. Türkiye'deki kılavuz, namaz sırasında bir ayağın sürekli diğerinin altına alınmasının dış ayak bileği kemiği üzerinde nasır ve bası yarasına yol açabileceğini özellikle belirtir^[3].

Küçük travmalar

Duyu kaybı olan bir ayakta küçük bir yaralanma da yara başlatabilir. Ayağı vuran yeni bir ayakkabı, çıplak ayakla basılan bir cisim, fazla sıcak su ya da ısıtıcıya yakın tutulan ayak tipik örneklerdir^[1]. Otonom sinirlerin etkilenmesi ise terlemeyi azaltır; kuruyan deride kendiliğinden çatlaklar açılabilir ve bunlar da mikroplar için giriş kapısı olur^[3].

Ortak nokta şudur: kişi yarayı hissetmediği için yürümeye devam eder ve sürekli bası yaranın kapanmasını engeller^[1].

Yara en sık nerede açılır?

Yaralar çoğunlukla ayağın en çok yük taşıyan ya da ayakkabıyla en çok temas eden noktalarında görülür:

• Ayak tabanının ön kısmı, özellikle parmak eklemlerinin hemen altı (nasırın sık geliştiği yer)^[3]
• Çekiç ya da pençe parmakların üst yüzü ve uçları; burada nasır olmadan da ayakkabı vurmasıyla yara açılabilir^[3]
• Başparmak ve başparmak eklemi çevresi
• Topuk; özellikle uzun süre yatağa bağlı kalan kişilerde topuk bası açısından korunmalıdır^[1]
• Parmak araları; nem ve sürtünme burada deriyi yumuşatıp zayıflatabilir

Yaranın yeri, hem nedeni hem de tedavide hangi yük boşaltma yönteminin seçileceği hakkında ipucu verir.

Nöropatik, iskemik ve nöroiskemik yara

Diyabetik ayak yaraları altta yatan nedene göre üç gruba ayrılır. Bu ayrım önemlidir, çünkü her birinin tedavisinde öncelik farklıdır^[1].

Uluslararası Diyabetik Ayak Çalışma Grubu (IWGDF), yaraların büyük bölümünün nöropatik ya da nöroiskemik olduğunu, damar hastalığının ise bu hastaların yarısına kadarında bulunduğunu bildirir^[1]. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği (TEMD) kılavuzu dağılımı yaklaşık olarak yüzde 35 nöropatik, yüzde 15 iskemik ve yüzde 50 nöroiskemik şeklinde verir^[3].

Pratikte bunun anlamı şudur: Ağrı olmaması, yaranın hafif olduğunu göstermez. Nöroiskemik bir yarada ayağın kan akımı ciddi biçimde azalmışken bile kişi hiçbir şikâyet duymayabilir^[1].

Diyabetik ayak yarası nasıl değerlendirilir?

Hekim yarayı gördüğünde yalnızca yüzeyine bakmaz. Amaç, yaranın ne kadar derin olduğunu, enfeksiyon bulunup bulunmadığını, ayağa yeterli kan gidip gitmediğini ve kemiğin etkilenip etkilenmediğini anlamaktır.

Derinlik

Yaranın yalnızca deri ve deri altında mı kaldığı, kas ya da tendona mı ulaştığı, yoksa kemiğe mi dayandığı ayrı ayrı belirlenir. Yaranın üstü nasır ya da ölü dokuyla kaplıysa gerçek derinlik görünmez; bu yüzden ilk muayenede ya da ilk fırsatta bu dokuların temizlenmesi (debridman) önerilir. Ağır dolaşım bozukluğu olan ve enfeksiyonu olmayan yaralarda ise bu işlem yapılmaz^[1].

Yarada enfeksiyon var mı?

Kızarıklık, ısı artışı, şişlik ya da sertleşme, hassasiyet veya ağrı belirtilerinden en az ikisinin bulunması ya da irinli akıntı olması enfeksiyonu düşündürür. Sinir hasarı ve dolaşım bozukluğu bu bulguları silikleştirebilir; hafif ve orta enfeksiyonlarda ateş çoğu zaman görülmez^[1]. Enfeksiyon varsa şiddeti hafif, orta ya da ağır olarak derecelendirilir^[4]. Bu konunun ayrıntısını diyabetik ayak enfeksiyonu sayfasında bulabilirsiniz.

Dolaşım

Ayak nabızları elle kontrol edilir. Gerekirse el Doppler cihazıyla ayak atardamarlarındaki akım dinlenir; ayak bileği ve ayak başparmağındaki tansiyon ölçülerek koldaki tansiyonla oranlanır (ayak bileği-kol indeksi ve parmak-kol indeksi)^[1][5]. Diyabette damar duvarları sertleşebildiği için ayak bileği ölçümü yanıltıcı biçimde normal çıkabilir; bu durumda parmak basıncı daha güvenilir bilgi verir^[3].

Kemik tutulumu

Steril, ucu küt bir metal sondayla yaranın tabanında kemiğe dokunulup dokunulamadığına bakılır (prob-kemik testi). Derin yaralarda düz röntgen çekilir. Bu bulgular kan testlerindeki iltihap göstergeleriyle birlikte değerlendirilir; tanı hâlâ net değilse MR istenebilir^[4].

Kişiye ait etkenler

Böbrek işlevi, bacakta ödem, beslenme durumu, kan şekeri kontrolü ve ruhsal durum da iyileşmeyi etkilediği için değerlendirmeye dahil edilir^[1]. Hekim ayrıca yaraya neyin yol açtığını bulmaya çalışır: ayakkabınıza, yürüyüşünüze ve ayağınızdaki şekil bozukluklarına bakar. Uygun olmayan ayakkabı ve çıplak ayakla yürümek, yalnızca dolaşım bozukluğuna bağlı yaralarda bile sık rastlanan tetikleyicilerdir^[1].

Sınıflama sistemleri ne işe yarar?

Yaranın özelliklerini ekip içinde ortak bir dille tarif etmek için sınıflama sistemleri kullanılır. IWGDF 2023 kılavuzu, sağlık çalışanları arasındaki iletişim için ilk seçenek olarak SINBAD sistemini önerir^[2].

Damar hastalığı olan kişilerde iyileşme olasılığını ve ampütasyon riskini kabaca öngörmek için WIfI (yara, iskemi, ayak enfeksiyonu) sistemi kullanılabilir; enfeksiyonun şiddeti ise IWGDF/IDSA sınıflamasıyla belirtilir^[2]. Türkiye'de Wagner ve Teksas Üniversitesi sınıflamaları da hâlâ yaygın olarak bilinir^[3].

Bir noktanın altını çizmek gerekir: IWGDF, mevcut sistemlerin hiçbirinin tek bir hasta için kesin sonuç tahmini yapmakta kullanılmamasını önerir^[2]. Sınıflama bir iletişim ve planlama aracıdır; "sizin yaranız şu kadar sürede iyileşir" demenin yolu değildir.

Diyabetik ayak yarası neden yavaş iyileşir?

Yaranın uzun sürmesinin genellikle birden fazla nedeni vardır:

• Bası sürüyor: Yaranın üzerine basılmaya devam edildikçe iyileşen doku tekrar tekrar zedelenir. His kaybı nedeniyle kişi bunu fark etmez^[1].
• Kan akımı yetersiz: Oksijen ve besin taşıyan kan yaraya yeterince ulaşmazsa doku onarılamaz. Damar hastalığı geç iyileşmenin, kangrenin ve ampütasyonun önemli bir nedenidir^[1].
• Enfeksiyon: Tedavi edilmeyen enfeksiyon derin dokulara ve kemiğe ilerleyebilir^[1].
• Yüksek kan şekeri: Kan şekerinin yüksek seyretmesi, mikroplarla savaşan beyaz kan hücrelerinin işlevini bozar^[3].
• Geç başvuru: TEMD kılavuzu, hastaneye geç başvurmayı, yetersiz tedaviyi ve yaralı ayağın üzerine basmaya devam etmeyi iyileşmeyi geciktiren başlıca etkenler arasında sayar^[3].
• Nasır ve ölü doku: Yarayı çevreleyen nasır ve yaranın içindeki ölü doku, yara kenarlarının birbirine yaklaşmasını engeller^[1].

Bu yüzden iyileşmeyen bir yarada asıl soru "hangi kremi süreyim?" değil, "bu yaranın kapanmasını ne engelliyor?" olmalıdır.

Tedavinin temel ilkeleri

Tedavi, yarayı geciktiren nedenlerin her birine ayrı ayrı yönelir^[1]:

1. Enfeksiyon varsa gecikmeden tedavi edilmesi
2. Dolaşım bozukluğu varsa damarların değerlendirilip gerekirse açılması
3. Yaranın üzerindeki yükün kaldırılması (yük boşaltma)
4. Düzenli yara bakımı: ölü dokunun temizlenmesi ve nemli bir yara ortamının korunması
5. Kan şekeri, ödem, beslenme gibi kişiye ait etkenlerin düzeltilmesi

Uygun bakıma rağmen 4–6 hafta içinde iyileşme belirtisi görülmeyen yaralarda, ilk damar testleri normal olsa bile damar görüntülemesi ve tedavisi düşünülmelidir^[1][5]. Bu basamakların ayrıntısını diyabetik ayak yarası tedavisi sayfasında, evde yapılacak bakımı ise diyabetik ayak yarasında pansuman sayfasında anlatıyoruz.

Ne zaman hekime başvurmalısınız?

Diyabetiniz varsa ayağınızda açılan her yarayı, ne kadar küçük görünürse görünsün, bir sağlık profesyoneline gösterin. TEMD kılavuzu, iki hafta içinde iyileşmeyen bir deri lezyonu olan diyabetli kişinin diyabetik ayak konusunda deneyimli bir merkeze yönlendirilmesini önerir^[3].

Hangi durumların acil, hangilerinin kısa sürede hekim kontrolü gerektirdiğini diyabetik ayak yarası ne zaman tehlikelidir sayfasında ayrıntılı olarak bulabilirsiniz.