Bası Yarası Tedavisi

Bası yarası tedavisi, yaranın üzerindeki basıncı kaldırmakla başlar. Basınç sürdüğü sürece hiçbir krem, örtü ya da ilaç yatak yarasını iyileştiremez. Basınç kaldırıldıktan sonra yaranın temizlenmesi, gerekiyorsa ölü dokunun uzaklaştırılması, yaranın nem dengesini koruyan bir örtü, beslenme desteği ve ağrı kontrolü birlikte planlanır. Derin ve uzun süre kapanmayan yaralarda cerrahi seçenekler gündeme gelir.

Bu sayfada tedavinin ilkelerini anlatıyoruz. Hangi örtünün, hangi temizleme yönteminin ya da hangi ilacın kullanılacağı yaranın ve hastanın durumuna göre hekim ya da yara bakım hemşiresi tarafından belirlenir.

Tedaviden önce kapsamlı değerlendirme

Tedavi yalnızca yaraya değil, yarası olan kişiye yönelir. Kılavuz, değerlendirmenin şu başlıkları kapsamasını önerir: iyileşmeyi geciktiren etkenler, mevcut önleme planının özellikle basınç dağıtımı ve beslenme açısından yeterliliği, yara tabanı ve çevre deri, yaranın tutarlı bir yöntemle ölçülmesi, enfeksiyon belirtileri ve hastayla yakınlarının birlikte belirlediği bakım hedefleri^[1].

Yaranın kendisi için konum, evre, boyut, yara tabanındaki doku türleri, kenarlar, tüneller, akıntı, koku ve ağrı kayda geçirilir^[1]. Evrenin nasıl belirlendiğini bası yarası evreleri sayfasında anlattık. Şeker hastalığı, damar hastalığı, beslenme bozukluğu ve idrar ya da gaita kaçırma gibi durumlar iyileşmeyi yavaşlatır; bunların kontrolü de tedavinin parçasıdır^[1].

Her yara iyileşme hedefiyle tedavi edilmez. İyileşmesi mümkün olmayan ya da yaşamının son döneminde olan hastalarda hedef ağrıyı, kokuyu ve akıntıyı kontrol altında tutmak, yaşam kalitesini korumak olabilir^[1]. Bu hedefin hastayla ve ailesiyle açıkça konuşulması önemlidir.

Basıncın kaldırılması: bası yarası tedavisinin ilk adımı

Yarası olan bölge mümkün olduğunca hiç yük taşımamalıdır. Kuyruk sokumunda yarası olan biri sırtüstü değil, yanlara dönük yatırılır; topuğunda yarası olan birinin topuğu yatakla temas etmeyecek şekilde desteklenir.

• Pozisyon değişimi: Hasta kendi dönemiyorsa düzenli aralıklarla çevrilir. Bası yarası olan kişiler yüksek risk grubundadır ve NICE bu gruptaki yetişkinlerin en az 4 saatte bir pozisyon değiştirmesini önerir^[2]. Gerekli sıklık kişiye göre belirlenip kayda geçirilir^[2].
• Destek yüzeyi: Bası yarası olan yetişkinlerde standart sünger yatak yerine basınç dağıtıcı yüksek özellikli sünger yatak kullanılır; bu yeterli olmazsa havalı (dinamik) bir yüzey düşünülür^[2].
• Oturma: Uzun süre oturan ya da tekerlekli sandalye kullanan kişide oturma süresi ve basınç dağıtıcı minder ayrıca planlanır^[2].
• Topuk: Topuk yarasında topuğu yükten kurtaracak bir yöntem hasta ve yakınlarıyla birlikte belirlenir^[2].
• Makaslamayı azaltmak: Hastayı yatakta sürüklemek yerine kaldırarak hareket ettirmek ve yatak başının gereğinden fazla yükseltilmemesi, aşağı kaymayı ve doku gerilmesini azaltır.

Bu adımların evdeki uygulaması yatak yarası nasıl önlenir sayfasında.

Yara yatağı hazırlığı

Yara yatağı hazırlığı, yaranın iyileşebileceği bir ortam oluşturmak için yapılan temizleme, ölü doku temizliği ve enfeksiyon kontrolü işlemlerinin genel adıdır.

Temizleme

Pansuman sırasında yara tabanı, kenarları ve çevresindeki deri temizlenir^[1]. Temizleme yöntemi ve kullanılacak sıvı yaranın durumuna ve bakım hedeflerine göre seçilir^[1]. NICE, bası yarasının tedavisinde yara üzerine mikrop öldürücü (antiseptik) ya da antimikrobiyal ürünlerin rutin olarak kullanılmamasını önerir^[2].

Ölü dokunun temizlenmesi (debridman)

Ölü doku, mikropların üremesine zemin hazırlar ve yaranın kapanmasını engeller. Debridman, bu dokunun uzaklaştırılmasıdır. Gerekip gerekmediğine ölü doku miktarı, yaranın evresi ve büyüklüğü, hastanın tahammülü ve diğer hastalıkları birlikte değerlendirilerek karar verilir^[2].

Yöntemler ilke düzeyinde şöyle özetlenebilir:

• Otolitik debridman: Uygun bir örtüyle yaranın kendi nemi ve enzimlerinin ölü dokuyu yavaşça çözmesi sağlanır. NICE ilk seçenek olarak bunu önerir^[2].
• Keskin (cerrahi aletle) debridman: Otolitik yöntem uzun sürecek ve iyileşmeyi geciktirecekse, eğitimli bir sağlık çalışanı tarafından yapılır^[2]. Geniş ölü doku ya da yayılan enfeksiyon varsa ameliyathane koşullarında cerrahi debridman gerekebilir^[1].

Önemli bir istisna: topukta ya da kan dolaşımı yetersiz bölgelerde kuru, yapışık, çevresinde kızarıklık olmayan kararlı kabuk temizlenmez^[3]. Böyle bir kabuğun altında enfeksiyon belirtileri ortaya çıkarsa hekimin acilen değerlendirmesi gerekir^[1]. Kan akımı yetersizse debridman ancak hekim ya da damar cerrahının değerlendirmesinden sonra yapılır^[1].

Nem dengesi ve örtü seçimi

Bası yaraları çok kuru ortamda da, çok ıslak ortamda da iyi iyileşmez. Doğru örtü yaranın nemini dengeler, kokuyu ve iltihabı kontrol altında tutmaya yardım eder ve ağrıyı azaltır^[1]. NICE, Evre 2, 3 ve 4 yaralarda sıcak ve nemli bir iyileşme ortamı sağlayan örtülerin düşünülmesini, kuru gazlı bezin bası yarası tedavisinde örtü olarak kullanılmamasını önerir^[2].

Örtü seçimi hastayla ve yakınlarıyla konuşularak yapılır; ağrı ve tahammül, yaranın yeri, akıntı miktarı ve örtünün ne sıklıkla değiştirileceği hesaba katılır^[2]. Bu nedenle bu sayfada ürün ya da marka önermiyoruz. Örtü türünü ve değişim sıklığını hekim ya da yara bakım hemşiresi belirler; yaranın görünümü değiştikçe örtü de değişebilir.

Negatif basınçlı yara tedavisi gibi bazı ileri yöntemler rutin değildir; NICE bunu örneğin çok akıntılı bir yarada pansuman sayısını azaltmak gerektiğinde düşünülecek bir seçenek olarak tanımlar^[2]. Bu tür kararlar uzman değerlendirmesi gerektirir.

Evde pansuman sırasında dikkat edilecekleri bası yarası bakımı sayfasında ayrıntılı anlattık.

Beslenme desteği

Yara iyileşmesi için vücudun yeterli enerji, protein, vitamin ve minerale ihtiyacı vardır. NICE, bası yarası olan her yetişkinin bir diyetisyen ya da bu konuda yetkin bir sağlık çalışanı tarafından beslenme açısından değerlendirilmesini önerir^[2]. Beslenme yetersizliği olan kişilere ek beslenme ürünleri verilir; beslenmesi yeterli olan kişilerde ise yalnızca yarayı iyileştirmek amacıyla ek ürün önerilmez^[2]. Aynı şekilde sıvı alımı yeterli olan kişiye yara için serum takılmaz^[2].

Evde yapabileceğiniz şey, yakınınızın ne kadar yiyip içtiğini izlemek, öğünlerin yarım kaldığı günleri not etmek ve kilo kaybını sağlık ekibine bildirmektir. Yutma güçlüğü, iştahsızlık ya da diş sorunları da beslenmeyi bozar ve ayrıca ele alınmalıdır.

Ağrı yönetimi

Bası yarası ağrılı olabilir; ağrı hem yaranın kendisinden hem de pansuman ve pozisyon değişikliği sırasında yapılan işlemlerden kaynaklanır. Kılavuz, yaraya bağlı ve işleme bağlı ağrının ayrı ayrı ele alınmasını ve her yara değerlendirmesinde ağrının güvenilir bir yöntemle sorgulanmasını önerir^[1].

Konuşamayan ya da bunaması olan hastalarda ağrı yüz buruşturma, inleme, huzursuzluk ya da dokunulmak istememe şeklinde kendini gösterebilir. Pansumandan önce ağrı kesici gerekip gerekmediğini, hangi ilacın ne zaman verileceğini hekim belirler. Ağrının giderek artması, enfeksiyon ya da yaranın derinleşmesi açısından da bir uyarıdır.

Enfeksiyonun tanınması ve yönetimi

Açık yaraların hemen hepsinde mikrop bulunur; bu her zaman enfeksiyon demek değildir. Yarada ya da çevresinde artan kızarıklık, sıcaklık, şişlik, ağrı, kötü koku, artan ya da koyulaşan akıntı ve iyileşmenin durması enfeksiyonu düşündürür. Ateş ve genel durum bozukluğu, enfeksiyonun yaranın dışına yayıldığını gösterebilir. Belirtilerin ayrıntısı için bası yarası enfeksiyonu ve yara enfeksiyonu belirtileri sayfalarına bakabilirsiniz.

Tedavi edilmeyen derin bir bası yarası kemiğe ilerleyerek kemik iltihabına (osteomiyelit) ya da kana karışarak sepsise yol açabilir^[4]. NICE'a göre ağızdan ya da damardan antibiyotik; sepsis belirtileri, yayılan selülit (deri ve deri altının yaygın iltihabı) ya da altta yatan kemik iltihabı varsa verilir^[2]. Yalnızca yarayı kapatmak amacıyla ya da enfeksiyon belirtisi olmadan sadece yara kültürü pozitif çıktı diye antibiyotik başlanmaz^[2]. Bası yarası olan bir kişide başka bir kaynak bulunamayan ateş, yaraya bağlı kan enfeksiyonunu akla getirir^[1]. Antibiyotiğin türünü ve süresini hekim belirler; genel ilkeler için antibiyotik kullanımı sayfasına bakabilirsiniz.

Cerrahi seçenekler

Bası yaralarının çoğu cerrahi olmadan tedavi edilir, ancak bazı durumlarda cerrahi görüş gerekir. Kılavuz şu durumlarda cerrahi konsültasyon istenmesini önerir^[1]:

• Yarada ilerleyen selülit varsa ya da yara sepsis kaynağı olarak düşünülüyorsa
• Tüneller, kenar altı oyuklar ya da basit yöntemlerle temizlenemeyen yaygın ölü doku varsa
• Evre 3 ya da Evre 4 yara, standart yara bakımına rağmen belirli bir süre içinde kapanmıyorsa

Cerrahi iki amaçla yapılabilir: yaygın ölü dokunun ameliyathanede temizlenmesi ve iyileşmeyen ağır bir yaranın komşu dokudan taşınan bir doku parçasıyla (flep) ya da deri yamasıyla (greft) kapatılması^[1]. Flep ameliyatından önce beslenme durumu, sigara kullanımı, idrar ve gaita kontrolü, şeker hastalığı gibi eşlik eden hastalıklar, enfeksiyon ve hastanın psikososyal durumu değerlendirilir^[1]. Ameliyattan sonra da basınçtan korunma sürer; çünkü aynı risk etkenleri ortadan kalkmadıysa yara aynı bölgede yeniden açılabilir. Ameliyatın beklenen sonuçları ve tekrarlama olasılığı hasta ve yakınlarıyla ayrıntılı konuşulur^[1].

Evreye göre genel yaklaşım

Bu tablo genel bir çerçevedir; aynı evredeki iki yaranın tedavisi hastanın genel durumuna göre farklı olabilir.

İyileşme nasıl izlenir?

Yara her pansumanda gözlenir; kılavuz ayrıca en az haftada bir, her seferinde aynı yöntemle kapsamlı değerlendirme yapılmasını önerir^[1]. Tedavi planı iki hafta sonra gözden geçirilir. Genel olarak iki hafta içinde bazı iyileşme işaretleri beklenir; ancak iyileşmeyi geciktiren birden çok etkeni olan kişilerde bu beklenti ayarlanır^[1]. Uygun basınç dağıtımına, beslenmeye ve yara bakımına rağmen iyileşme görülmüyorsa hasta yeniden değerlendirilir^[1].

Evde bakım mı, hastane mi?

Bası yarası tedavisinin büyük bölümü evde ya da bakım evinde, evde sağlık hizmetleri ve yara bakım hemşiresinin desteğiyle yürütülebilir. Genel bir ayrım şöyle yapılabilir:

Evde sürdürülebilecek durumlar: Genel durumu kararlı bir hastada Evre 1 ya da Evre 2 yaralar, iyileşme yönünde ilerleyen ve düzenli izlenen daha derin yaralar. Bu durumda bile planın bir sağlık çalışanı tarafından yapılması ve düzenli kontrol edilmesi gerekir. Kılavuz, evde bakım verenlere yarayı izlemeyi ve bildirilmesi gereken enfeksiyon belirtilerini tanımayı öğretmeyi önerir^[1].

Hastane değerlendirmesi gerektiren durumlar: Ateş, yayılan kızarıklık ya da genel durum bozukluğu; kemiğe ulaşan ya da hızla derinleşen yara; geniş ölü doku nedeniyle cerrahi debridman ihtiyacı; flep ya da greft ameliyatı planlanması; evde kontrol edilemeyen ağrı; ağır beslenme bozukluğu.