Kuyruk Sokumu Yarası (Sakral Bası Yarası)

Yatağa bağımlı bir hastada "kuyruk sokumunda yara açıldı" cümlesi, bakım verenlerin en sık kurduğu cümlelerden biridir. Kuyruk sokumu bölgesi; omurganın alt ucundaki üçgen biçimli kemik (sakrum) ile onun ucundaki küçük kuyruk sokumu kemiğini (koksiks) kapsar. Bu bölgede açılan bası yarasına tıp dilinde sakral bası yarası denir. Bası yaralarının genel özelliklerini bası yarası (yatak yarası) rehberinde anlattık; bu yazı en sık görülen bölgenin kendine özgü sorunlarına odaklanıyor.

Kuyruk sokumu yarası her zaman bası yarası değildir. İdrar ve gaitanın yol açtığı pişik benzeri cilt iltihabı ve genç yetişkinlerde görülen pilonidal sinüs (kıl dönmesi) de aynı bölgede yara yapar. Bu ayrımlar tedaviyi değiştirdiği için aşağıda ayrıca ele alıyoruz.

Kuyruk sokumu neden bası yarasının sık görüldüğü yerdir?

Kuyruk sokumu, sırtüstü yatan kişide vücut ağırlığının büyük bölümünü taşıyan, kemiğin deriye çok yakın olduğu bir bölgedir. StatPearls derlemesine göre bası yaralarının yaklaşık yüzde 70'i sakrum, oturma kemikleri ve kalça yanındaki kemik çıkıntısı üzerinde görülür^[3]. Bu bölgeyi özellikle savunmasız kılan birkaç etken bir araya gelir:

• İnce yumuşak doku. Sakrumun üzerinde, kalçanın yan tarafına göre çok daha az yağ ve kas vardır. Basınç kemik ile yatak arasında kalan bu ince tabakayı kolayca ezer.
• Makaslama. Yatak başı yükseltildiğinde hasta yavaşça ayak ucuna kayar. Kuyruk sokumundaki deri çarşafa tutunur, alttaki dokular kayar ve küçük damarlar gerilir^[1].
• Nem. Bölge idrar, gaita ve terle sık temas eder. Islak kalan deri yumuşar ve basınca daha az dayanır^[1].
• Uzun oturma. Koltukta ya da tekerlekli sandalyede kayarak, sırtı yuvarlak oturan kişide yük oturma kemiklerinden kuyruk sokumuna kayar.

Yatak başı ve oturma pozisyonu kuyruk sokumunu nasıl etkiler?

Yatak başı yükseldikçe ve kişi kayarak oturdukça kuyruk sokumuna binen basınç ve makaslama artar. EPUAP/NPIAP/PPPIA 2019 kılavuzu, yatağın baş kısmının tıbbi bir engel yoksa mümkün olduğunca düz tutulmasını ve kişinin aşağı kaymasının önlenmesini önerir^[1]. Yemek ya da nefes darlığı nedeniyle baş yükseltilecekse ne kadar ve ne süreyle yükseltileceğini ekibinize sorun.

BüyütUzun süre oturan kişilerde basınç dağıtan minder ve dik oturuş kuyruk sokumu ile oturma kemiklerine binen yükü azaltır; simit biçimli minder önerilmez.Kapat

Oturma da önemlidir. Kuyruk sokumu yarası olan kişide uluslararası kılavuz oturma süresinin sınırlanmasını ve basıncı dağıtan bir minder kullanılmasını önerir^[1]. Pratikte şunlara dikkat edin:

• Kişi koltukta kalçası en arkaya dayalı, ayakları yere ya da ayak desteğine tam basacak şekilde oturmalıdır.
• Öne kayarak, sırtı yuvarlak oturmak yükü kuyruk sokumuna aktarır; bu oturuş düzeltilmelidir.
• Ortası delik simit (halka) minder kullanmayın. Uluslararası kılavuz halka ya da simit şeklindeki araçların kullanılmamasını önerir^[1]; bu minderler yükü halkanın kenarına toplar.
• Kendi başına yapabilen kişi, oturduğu süre boyunca düzenli aralıklarla öne eğilerek ya da yana yaslanarak ağırlığını kaydırmalıdır.

Yatakta ise sırtüstü yatma süresi kısaltılır; sırtın arkasına konan bir yastıkla 30 derece yan yatış, kuyruk sokumunu yükten kurtarırken kalçanın yan çıkıntısına da tam yük bindirmez^[1]. Çevirme tekniklerini yatak yarasını önleme yazısında adım adım anlattık.

Kuyruk sokumu yarası mı, pişik mi? İnkontinans ilişkili dermatit

Kuyruk sokumu yarası, kemik çıkıntısı üzerinde sınırları belli bir hasardır; inkontinans ilişkili dermatit ise idrar ve gaitanın tahriş ettiği deride yaygın, yüzeysel bir iltihaptır. Halk arasında çoğu zaman "pişik" denir. İkisi birlikte de görülebilir, ama nedenleri ve tedavileri farklıdır. NPIAP'ın 2016'daki evreleme güncellemesi, nem kaynaklı bu tür yüzeysel hasarların Evre 2 bası yarası olarak adlandırılmamasını açıkça belirtir^[4].

Büyütİkisi birlikte de görülebilir; nem kaynaklı yüzeysel hasar Evre 2 bası yarası olarak adlandırılmaz.Kapat

İnkontinans ilişkili dermatitte temel, idrar ve gaitanın deriyle temasını azaltmak ve deriyi korumaktır. Uluslararası uzman paneli (Global IAD Expert Panel, 2015), kirlenen derinin nazikçe temizlenmesi, bariyer ürünüyle korunması ve gerekiyorsa onarılmasından oluşan yapılandırılmış bir cilt bakım programı önerir^[5]. Emici ürünlerin ıslak kaldığı anda değiştirilmesi de bunun parçasıdır. Hangi ürünün kullanılacağını hemşirenize sorun.

Kuyruk sokumu yarası nasıl tedavi edilir?

Kuyruk sokumu yarasının tedavisi, bölgeyi yükten kurtarmak, yarayı idrar ve gaitadan korumak, gerekiyorsa ölü dokuyu temizlemek ve nem dengesini koruyan bir örtü kullanmak üzerine kuruludur. Beslenme ve ağrı kontrolü bunlara eşlik eder. Tedavinin genel ilkelerini bası yarası tedavisi yazısında anlattık; bu bölgeye özgü noktalar şunlardır:

• Yükten kurtarma. Hasta sırtüstü yerine yanlara dönük yatırılır, yatak başı düz tutulur, oturma süresi kısıtlanır. Basıncı dağıtan yüksek özellikli bir yatak kullanılır; NICE, bu yeterli olmazsa havalı (dinamik) bir yüzeyin düşünülmesini önerir^[2].
• Kirlenmeye karşı koruma. Yara gaitaya çok yakın olduğu için örtü sık kirlenebilir. Kirlenen örtü beklemeden değiştirilir. Sık ishal ya da kontrol edilemeyen idrar kaçırma varsa bunun nedeni ve çözümü ekiple konuşulur.
• Ölü doku temizliği. Yarada sarı ya da siyah ölü doku varsa, yöntemini ve zamanını ekip belirler. NICE, otolitik yöntemi (örtünün yaranın kendi nemiyle ölü dokuyu yumuşatması) ilk seçenek olarak önerir^[2].
• Örtü. NICE, Evre 2, 3 ve 4 yaralarda nemli bir iyileşme ortamı sağlayan örtülerin düşünülmesini, kuru gazlı bezin kullanılmamasını önerir^[2]. Bu bölge için şekli uygun örtüleri ekip seçer.
• Beslenme. NICE, bası yarası olan her yetişkinin beslenme açısından değerlendirilmesini önerir^[2].

Derin ve uzun süre kapanmayan sakral yaralarda cerrahi seçenekler değerlendirilebilir. Kuyruk sokumundaki bir Evre 3 yaranın evde basıncın kaldırılması, ölü doku temizliği ve idrar kaçırmanın yönetimiyle nasıl izlendiğini sakral Evre 3 bası yarası örnek sürecinde anlattık. Evrelerin anlamı için bası yarası evreleri yazısına bakabilirsiniz.

Evde kuyruk sokumu bölgesine nasıl bakılmalı?

Kuyruk sokumu bölgesine her çevirmede ve her alt temizliğinde iyi ışıkta bakılmalı, değişiklikler not edilmelidir. Bu bölge hastanın kendi göremeyeceği bir yerdir; bu yüzden kontrol tamamen bakım verene düşer. Pratik noktalar şunlardır:

• Hastayı yan çevirdiğinizde kuyruk sokumu ve kalça arasına bakın. Gerekirse bir el feneri kullanın.
• Yara yoksa basmakla solmayan kızarıklık, mor renk değişikliği, sıcaklık ya da sertlik arayın. Koyu tende renk yerine ısı ve kıvam farkı daha yol göstericidir.
• Yara varsa örtünün yerinde, kuru ve temiz olup olmadığını kontrol edin. Kenarından gaita ya da idrar sızdıysa ekibin gösterdiği şekilde değiştirin.
• Haftada bir aynı ışıkta, yanına bir cetvel koyarak fotoğraf çekin. Uluslararası kılavuz yaranın en az haftada bir aynı yöntemle yeniden değerlendirilmesini önerir^[1].
• Yarada büyüme, yeni koku, artan akıntı ya da çevresinde yayılan kızarıklık görürseniz ekibe aynı gün haber verin.

Yaraya sürülmemesi gerekenleri ve evde sık yapılan yanlışları yatak yarasına evde ne yapılır, ne yapılmaz yazısında, günlük bakım düzenini bası yarası bakımı yazısında anlattık.

Enfeksiyon ve kemiğe ilerleme hangi işaretlerle anlaşılır?

Kuyruk sokumu yarasında enfeksiyon; artan ya da değişen akıntı, kötü koku, yara çevresinde ısı artışı, artan ağrı ve iyileşmenin durmasıyla kendini gösterir. EPUAP/NPIAP/PPPIA 2019 kılavuzu, uygun bakıma rağmen iki haftada iyileşme belirtisi göstermeyen yarada enfeksiyondan şüphelenilmesini önerir^[1]. Yaranın gaitaya yakın olması, bu bölgede enfeksiyon riskini artırır.

BüyütYara gaitaya yakın olduğu için bu bölgede enfeksiyon riski artar; her çevirmede bölgeye iyi ışıkta bakın.Kapat

Sakrum kemiği deriye çok yakın olduğu için derinleşen bir yara kemiğe ulaşabilir. Kılavuz şu durumlarda kemik enfeksiyonunun (osteomiyelit) araştırılmasını önerir^[1]:

• Yarada kemik görünüyorsa
• Yara tabanında kemik pürüzlü ya da yumuşak hissediliyorsa
• Yara uygun tedaviye rağmen iyileşmiyorsa

Yaranın kenarından dışa doğru yayılan kızarıklık ve sertlik, ateş, titreme, dalgınlık ya da iştahsızlık enfeksiyonun yaranın dışına taştığını düşündürür. Ayrıntıları bası yarası enfeksiyonu ve yara enfeksiyonu belirtileri yazılarında bulabilirsiniz.

Yaranın derinliğinin ve kemik tutulumunun muayenede nasıl değerlendirildiğini diyabetik ayak ve yara muayenesi sayfasında anlattık.

Pilonidal sinüsle karıştırılmamalı

Pilonidal sinüs, bası yarası değildir. Halk arasında "kıl dönmesi" denen bu hastalıkta kalça arasındaki yarıkta, kuyruk sokumunun biraz üzerinde, içine kılların girdiği küçük delikler ve bunlara bağlı kanallar oluşur^[6]. Çoğunlukla genç yetişkinlerde, özellikle kıllı ve uzun süre oturan kişilerde görülür. Bölgede şişlik, ağrı ve iltihaplı akıntı yapabilir.

Bası yarası ise hareketi kısıtlı, yatağa ya da sandalyeye bağımlı kişilerde, basınç ve makaslama nedeniyle kemik çıkıntısının üzerinde gelişir. İki hastalığın nedeni, tedavisi ve izlemi tamamen farklıdır; pilonidal sinüs genellikle genel cerrahi tarafından değerlendirilir^[6]. Hareket kısıtlılığı olmayan genç birinde kuyruk sokumu bölgesinde akıntılı bir delik varsa, bunun bası yarası olması beklenmez.