Örnek Süreç: Topukta Derin Doku Hasarı ve Kuru Kabuk

Bu örnek senaryoda 79 yaşında, inme geçirdikten sonra yatağa bağımlı kalan bir erkeğin sol topuğunda derin doku hasarı gelişiyor. Topukta derin doku hasarı, deri sağlamken altta kas ve yağ dokusunun basınçla zarar görmesidir; ilk başta morluğa benzer. Bu senaryoda bölge bir hafta içinde kuru, siyah bir kabuğa dönüşüyor ve kabuk yerinde bırakılarak topuk 10 haftada iyileşiyor. Seyir kişiden kişiye değişir; aynı başlangıç bazen açık ve derin bir yaraya da dönüşebilir.

Topuk senaryosunun ana hatları

Topuktaki mor alanın ilk görünümü

Hastanın eşi, çorabını değiştirirken sol topuğun arkasında yaklaşık 3 cm çapında mor-bordo bir alan fark ediyor. Deri açık değil, içi sıvı dolu kabarcık yok; ilk bakışta bir çarpma morluğuna benziyor. Hasta günlerdir sırtüstü, topukları doğrudan yatağa değerek yatıyor.

Hassas görselYara ve doku görüntüsü içerir. Görmek için dokunun.Görseli gizle

Morluk mu, bası yarası mı: hekimin kontrol ettikleri

Kemik çıkıntısı üzerinde, basınç altında kalmış bir bölgede basmakla solmayan, kalıcı mor ya da bordo renk değişikliği derin doku hasarını düşündürür^[1]. Hekim bu tanıyı koymadan önce birkaç noktayı ayırıyor:

• Darbe öyküsü: Düşme ya da çarpma yok; renk değişikliği tam olarak yatağa değen noktada.
• Bölgenin dokusu: Mor alan çevresine göre daha sert ve dokunmakla hassas. Derin doku hasarında bölge çevresine göre ağrılı, sert ya da yumuşak, daha sıcak ya da daha soğuk olabilir^[3].
• Bacak dolaşımı: Kılavuz, topuk değerlendirilirken bacak ve ayak dolaşımının da incelenmesini önerir^[3]. Ayak nabızları ele geliyor; damar değerlendirmesinde ileri derecede daralma saptanmıyor. Bu bilgi önemli, çünkü dolaşımı bozuk bir bacakta topuk yarasının yönetimi değişir.
• Diğer topuk ve kemik çıkıntıları: Sağ topukta, kuyruk sokumunda ve kalça yanlarında renk değişikliği yok.

Derin doku hasarı birkaç gün içinde hızla ilerleyip altta gerçek hasarı ortaya çıkarabilir ya da doku kaybı olmadan gerileyebilir^[5]. Bu yüzden ilk gün yapılacak en önemli iş, topuğu bir daha yatağa değmeyecek hâle getirmektir. Evrelerin ayrıntısı bası yarası evreleri sayfasında.

Topuğu tamamen havada tutan plan

• Topuğun yükten kurtarılması: Kılavuz topuğun özel bir topuk yükseltme aracıyla ya da yastıkla tamamen havaya kaldırılmasını, bacağın ağırlığının baldır boyunca dağıtılmasını ve Aşil tendonuyla diz arkasındaki toplardamara bası yapılmamasını önerir^[3]. Bu senaryoda yastık baldırın altına yerleştiriliyor, diz hafif bükük kalıyor, topuk yastıkla yatak arasında boşlukta duruyor.
• Aileyle ortak plan: NICE, topuk yarası olan yetişkinlerde topuğu yükten kurtarma yönteminin hastayla ve yakınlarıyla konuşularak belirlenmesini önerir^[4]. Eşine yastığın nasıl yerleştirileceği ve her pozisyon değişiminden sonra topuğun boşlukta olup olmadığının nasıl kontrol edileceği gösteriliyor.
• Yatak ve pozisyon: Basınç dağıtıcı yüksek özellikli bir sünger yatak sağlanıyor, pozisyon değişimi için bir çizelge hazırlanıyor^[4].
• Bölgeye dokunmamak: Mor alana masaj yapılmıyor, krem sürülmüyor; ekibin önerdiği koruma dışında bir şey uygulanmıyor.
• Genel durum: Beslenme, sıvı alımı ve kan şekeri gözden geçiriliyor.

Topuktaki değişimin hafta hafta izlenmesi

1. hafta: morluğun yerinde sert, kuru kabuk

Hassas görselYara ve doku görüntüsü içerir. Görmek için dokunun.Görseli gizle

Mor alan koyu kahverengi-siyah, kuru ve sert bir kabuğa (eskar) dönüşüyor. Derinliği artık görülemediği için yara evrelendirilemeyen bası yarası olarak yeniden sınıflanıyor. Kabuk kuru, deriye yapışık ve sağlam; kenarlarında kızarıklık, şişlik, yumuşama ya da akıntı yok. Kuru, yapışık, sağlam ve çevresinde kızarıklık ya da dalgalanma olmayan bu kabuğa "kararlı kabuk" denir^[5].

Başka bir bölgede ölü doku iyileşmeyi geciktirdiği için çoğu zaman temizlenir. Topuk ise istisnadır: kılavuz kararlı topuk yaralarına debridman yapılmamasını^[1], topukta ve kanlanması bozuk bölgelerde kuru, sert, kararlı kabuğun enfeksiyon şüphesi olmadıkça bozulmamasını önerir^[3]. Topukta deri ile kemik arasında çok az yumuşak doku vardır. Kabuk kesildiğinde topuk kemiği kolayca açığa çıkabilir; yerinde duran kararlı kabuk ise altındaki dokuyu doğal bir örtü gibi korur. Bu nedenle kabuk ne kesiliyor ne de nemli örtüyle yumuşatılıyor.

Kabuğu bırakmak onu kendi hâline bırakmak demek değil. Hemşire her ziyarette, eşi de her gün kabuğun kenarlarına bakıyor. Kabuğun çevresinde kızarıklık, şişlik, sıcaklık, yumuşama, akıntı ya da koku başlarsa tablo değişir; kılavuz bu durumda cerrahi temizlik açısından bir hekim ya da damar cerrahının acil değerlendirmesini önerir^[2]. Enfeksiyon işaretlerinin ayrıntısı bası yarası enfeksiyonu sayfasında.

5. hafta: kenarlardan kalkan kabuk, altta pembe deri

Hassas görselYara ve doku görüntüsü içerir. Görmek için dokunun.Görseli gizle

Kabuk kenarlarından kalkmaya başlıyor ve altından pembe, yeni deri görünüyor. Bu, altta iyileşmenin sürdüğünü gösteriyor. Kalkan kenarlar çekilip koparılmıyor; serbest kalan parçalar kontroller sırasında hemşire tarafından düzeltiliyor. Enfeksiyon belirtisi yok.

10. hafta: kapanmış topuk ve süren koruma

Hassas görselYara ve doku görüntüsü içerir. Görmek için dokunun.Görseli gizle

Kabuğun tamamı ayrılmış, altındaki deri kapanmış. Topukta hafif pembe bir iz kalıyor. Hasta hâlâ kendi bacağını oynatamadığı için topuğu yükten kurtaran düzen değiştirilmiyor. Uzun dönem önlemler için yatak yarası nasıl önlenir sayfasına bakabilirsiniz.

Topuk bakımında akılda tutulacak dersler

• Topukta morluğa benzeyen ama darbe öyküsü olmayan renk değişikliği, derin doku hasarı olabilir. Aynı gün ekibe gösterin ve topuğu hemen yükten kurtarın.
• Topuk yatağa hiç değmemeli. Yastık topuğun altına değil baldırın altına konur.
• Topuktaki kuru, sert, yapışık ve çevresi sakin kabuk kesilmez, koparılmaz, krem ya da nemli örtüyle yumuşatılmaz.
• Kabuğu korumak, onu her gün izlemekle birlikte anlam taşır. Kenarda kızarıklık, yumuşama ya da akıntı başlarsa karar değişir.
• Bacak dolaşımı değerlendirilmeden topuk yarasının tedavisi planlanmaz. Tedavi ilkeleri için bası yarası tedavisi sayfasına bakabilirsiniz.