Yara Enfeksiyonları

Uluslararası Yara Enfeksiyonu Enstitüsü (IWII), yara enfeksiyonunu mikropların yaraya girip çoğalarak vücutta yerel, yayılan ve/veya sistemik (tüm vücudu etkileyen) bir tepkiye yol açması olarak tanımlar^[1]. Bu sayfa, yara enfeksiyonları rehberimizin merkezidir. Belirtiler, kültür testi, selülit, iyileşmeyen yara ve antibiyotik gibi konuları ayrı yazılarda ayrıntılı anlattık. Burada bu konuların birbirine nasıl bağlandığını özetliyor ve sizi doğru yazıya yönlendiriyoruz.

Yara enfeksiyonu rehberinde nereden başlamalı?

Yara enfeksiyonu konusunu ilk kez okuyorsanız, yazıları aşağıdaki sırayla okumanızı öneririz. Sıra, yaradaki ilk değişiklikten tedaviye ve muayeneye doğru ilerler.

1. Yara enfeksiyonu belirtileri: Kızarıklık, akıntı, koku ve ateş ne anlama gelir, evde nasıl izlenir?
2. Yara kültür testi: Örnek ne zaman, nasıl alınır ve rapor nasıl okunur?
3. Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları: Selülit, erizipel, apse, çıban ve nekrotizan enfeksiyonun genel tablosu.
4. Selülit (deri altı enfeksiyonu): Bacakta yayılan kızarıklık, acil işaretler ve tekrarı önleme.
5. Yara neden iyileşmez?: Dolaşım, basınç, şeker, beslenme ve nadir nedenler.
6. Akılcı antibiyotik kullanımı: Antibiyotik ne zaman gerekir, neden tek başına yetmez?
7. Diyabetik ayak enfeksiyonu: Şekeri olan kişilerde ayaktaki enfeksiyonun özellikleri.
8. Bası yarası enfeksiyonu: Yatak yarasında enfeksiyon nasıl fark edilir?
9. Örnek süreçler: Selülit, ameliyat yarası ve kemik enfeksiyonunun adım adım seyri.
10. Muayene: Yara enfeksiyonu için muayenede neler yapıldığı.

Her yarada mikrop varsa her yara enfekte midir?

Hayır. Açık bir yarada mikrop bulunması kaçınılmazdır, ama bu enfeksiyon demek değildir. IWII, tüm açık yaraların mikroplarla kontamine ya da kolonize olduğunu, bunların hepsinin enfeksiyona dönüşmediğini vurgular^[1]. Enfeksiyonun gelişmesi bağışıklığın gücüne, mikropların sayısına ve türüne bağlıdır^[1].

Bu ayrımın pratik bir sonucu var. Yalnızca "yarada bakteri üredi" diye antibiyotik başlamak çoğu zaman doğru değildir. Tedavi kararı, laboratuvar sonucundan önce yaranın ve kişinin klinik durumuna dayanır.

Yara enfeksiyonu hangi aşamalardan geçer?

IWII, mikropların yaradaki etkisini beş aşamalı bir süreklilik (continuum) olarak tanımlar: kontaminasyon, kolonizasyon, lokal enfeksiyon, yayılan enfeksiyon ve sistemik enfeksiyon. İlk iki aşama enfeksiyon sayılmaz. Mikrobiyal yük arttıkça yara bir sonraki aşamaya geçer ve belirtiler yaradan vücudun geneline yayılır^[1].

BüyütHer açık yarada mikrop bulunur; ilk iki aşama enfeksiyon sayılmaz ve kültürde üreme tek başına antibiyotik gerekçesi değildir.Kapat

IWII'ye göre lokal enfeksiyon, yara ve yakın çevresiyle (2 cm'den az) sınırlı kalır^[1]. Kronik yaralarda önce gizli işaretler görülür: kolay kanayan doku, ceplenme, artan akıntı ve yavaşlayan iyileşme. Ardından kızarıklık, sıcaklık, şişlik, irin ve koku gibi belirgin işaretler gelir^[1]. Bu işaretlerin her birini ve evde nasıl not tutacağınızı yaradaki enfeksiyon işaretleri yazısında ayrıntılı anlattık.

Yayılan enfeksiyon ve selülit nasıl anlaşılır?

Kızarıklık ve sertlik yara kenarından 2 cm'den uzağa taşıyorsa ya da yaradan yukarı kırmızı çizgiler uzanıyorsa enfeksiyon yayılıyor olabilir. IWII bu tabloyu yayılan enfeksiyon olarak tanımlar ve selülitle eşleştirir^[1]. Bu aşamada aynı gün hekim değerlendirmesi gerekir.

Selülit bazen görünür bir yara olmadan, ayak parmak arasındaki küçük bir çatlaktan da başlar. Belirtileri, kızarıklığın sınırının neden kalemle çizildiğini ve tekrarı önlemeyi selülit (deri altı enfeksiyonu) yazısında anlattık. Apse, çıban ve nekrotizan enfeksiyonla birlikte genel tabloyu deri ve yumuşak doku enfeksiyonları sayfası özetliyor. Parmak arası çatlaktan başlayan bir bacak enfeksiyonunun günden güne seyrini bacakta selülit örnek sürecinde izleyebilirsiniz. Ayağındaki küçük yarası büyüyen ve biyopsiyle tanı konan bir hastanın deneyimini şirpençe tedavisi videosunda dinleyebilirsiniz.

Ateş, titreme, çarpıntı ya da kafa karışıklığı eklenirse enfeksiyon tüm vücudu etkiliyor olabilir. Bu tablonun belirtilerini sepsis belirtileri yazısında bulabilirsiniz.

Biyofilm nedir, yaranın iyileşmesini nasıl geciktirir?

Biyofilm, mikropların bir arada kümelenip kendilerini koruyucu bir madde tabakasıyla sardığı topluluktur. Bunu, mikropların tek tek yüzmek yerine birlikte "kale" kurması gibi düşünebilirsiniz. Yarada biyofilm; ölü doku, kabuk, yara artıkları ve hatta pansuman malzemesinin içine gömülü olabilir^[1].

IWII'nin 2022 belgesi biyofilm hakkında birkaç noktanın altını çizer^[1]:

• Biyofilmler antibiyotiklere, antiseptiklere ve vücudun savunmasına karşı daha dayanıklı olabilir. Bu, kronik yaralarda mikropların neden kolay temizlenemediğini açıklayabilir.
• Biyofilm çıplak gözle görülemez. Yara üzerindeki kaygan tabaka ya da sarı doku tek başına biyofilm olduğunu kanıtlamaz.
• Uygun bakıma rağmen beklenen hızda iyileşmeyen ve süregen iltihap belirtileri gösteren yaralarda biyofilmden şüphelenilmesi önerilir.

Biyofilm, yaranın düzenli temizlenmesinin ve gerektiğinde ölü dokunun uzaklaştırılmasının (debridman) neden önemli olduğunu açıklar. Ancak bir yaranın kapanmamasının tek nedeni nadiren mikroplardır. Dolaşım, basınç ve beslenme gibi diğer nedenleri yara neden iyileşmez yazısında ele aldık.

Kimlerde yara enfeksiyonu riski artar?

Yara enfeksiyonu riski kontrolsüz diyabeti olanlarda, dolaşımı bozuk kişilerde, bağışıklığı baskılanmış hastalarda ve uzun süredir açık kalan, kirli ya da derin yaralarda artar. IWII bu etkenleri kişiye, yaraya ve çevreye ait olmak üzere üç grupta inceler^[1]:

• Kişiye ait: Kontrolsüz diyabet, sinir hasarı (nöropati), doku kanlanmasını bozan hastalıklar (periferik damar hastalığı, kalp ve böbrek yetmezliği, kansızlık), bağışıklığı baskılayan hastalık ve ilaçlar, kortizon kullanımı, yetersiz beslenme ya da obezite, sigara ve alkol.
• Yaraya ait: Kirli ya da travmatik yaralar, uzun süredir açık ve büyük yaralar, makat ve kuyruk sokumu gibi kirlenmeye açık bölgelerdeki yaralar, yarada yabancı cisim ya da ölü doku bulunması, kemiğe ulaşan yaralar.
• Çevreye ait: Hijyen yetersizliği, uzun hastane yatışı, yetersiz el hijyeni, idrar-dışkı kaçırma ya da terlemeye bağlı nem ve basıncın yeterince azaltılmaması.

Ameliyat yarasında enfeksiyon nasıl anlaşılır?

Ameliyat yarasında enfeksiyon (cerrahi alan enfeksiyonu), kesi yerinde artan kızarıklık ve ağrı, yaradan bulanık akıntı ve ateşle kendini gösterir^[2]. Bu belirtiler çoğunlukla ameliyattan günler sonra, evdeyken ortaya çıkar. Bu yüzden taburcu olmadan önce yara bakımını ve sorun olduğunda kime ulaşacağınızı öğrenin^[2].

Riski azaltmak için ameliyat öncesinde diyabet, alerji ve kilo gibi durumları hekiminize bildirmeniz ve sigarayı bırakmanız önerilir^[2]. Dünya Sağlık Örgütü'nün cerrahi alan enfeksiyonunu önleme kılavuzu, ameliyat bölgesindeki kılların jiletle tıraş edilmemesini önerir; gerekiyorsa yalnızca makine (kırpıcı) kullanılır^[5]. Aynı kılavuz, koruyucu antibiyotiğin ameliyat bittikten sonra uzatılmamasını önerir^[5].

Kesi hattındaki enfeksiyonun nasıl tedavi edildiğini, dikişlerin neden alındığını ve açık kalan yaranın içten nasıl dolduğunu ameliyat sonrası yara enfeksiyonu örnek sürecinde anlattık.

Kronik yarada enfeksiyon neden gözden kaçar?

Kronik yarada enfeksiyon, kızarıklık ve ağrı gibi klasik belirtiler silik kalabildiği için gözden kaçar. IWII, bağışıklığı zayıf ya da doku kanlanması bozuk kişilerde bu belirtilerin baskılanabileceğini belirtir^[1]. Diyabetik ayakta his kaybı nedeniyle ağrı hissedilmeyebilir; dolaşımı zayıf bir bacakta kızarıklık soluk kalabilir.

Bu nedenle kronik yarada iyileşmenin durması, akıntının artması ya da yeni bir koku önemli ipuçlarıdır. Kronik yara; diyabetik ayak yaraları, bası yaraları (yatak yaraları) ve toplardamar yetmezliğine bağlı bacak yaralarını kapsar. Konuya özel ayrıntılar için diyabetik ayakta enfeksiyon ve yatak yarasında enfeksiyon yazılarına bakabilirsiniz. Oturma kemiği üzerindeki bir bası yarasının kemiğe ulaşan enfeksiyonla nasıl tedavi edildiğini iskial bası yarası örnek sürecinde okuyabilirsiniz.

Hasta deneyimleri de bu farkı gösterir. Trafik kazasından sonra ayağındaki yarası kapanmayan bir hastanın sürecini kaza sonrası ayak yarası videosunda izleyebilirsiniz. Her kötüleşen yara da enfeksiyon değildir: pyoderma gangrenozum videosundaki bacak yarası ilk bakışta enfeksiyon sanılabilecek, iltihaplı bir deri hastalığıdır ve tanı doku incelemesiyle konmuştur.

Yara enfeksiyonu nasıl teşhis edilir?

Yara enfeksiyonu, IWII'ye göre belirti ve bulgulara dayanan klinik bir tanıdır^[1]. Hekim yarayı, çevresindeki kızarıklığın sınırını, akıntıyı, kokuyu ve kişinin genel durumunu değerlendirir. Kültür ve kan testleri tanıyı destekler, etkeni bulur ve tedaviyi yönlendirir; ama tek başına tanı koydurmaz.

BüyütKültür, enfeksiyon belirtisi varken ve yara temizlendikten sonra alındığında tedaviye yol gösterir.Kapat

Yaradan kültür ne zaman alınır?

Kültür, enfeksiyonun klinik belirtileri varken ya da güçlü bir enfeksiyon şüphesi olduğunda alınır^[1]. Örnekten önce yara temizlenir, gerekiyorsa ölü doku uzaklaştırılır. Diyabetik ayakta IWGDF/IDSA 2023 kılavuzu, yüzeyel sürüntü yerine temizlik sonrası kazıma ya da biyopsiyle doku örneği alınmasını önerir^[3]. Örneğin nasıl alındığını, sonucun ne zaman çıktığını ve "üreme var" yazan raporun nasıl yorumlandığını yara kültürü rehberinde adım adım anlattık.

Diğer tetkikler

• Kan testleri: Beyaz küre sayısı, CRP ve sedimantasyon iltihabın derecesi hakkında bilgi verir; sistemik enfeksiyon şüphesinde kan kültürü alınır^[1].
• Görüntüleme: Röntgen, MR ya da sintigrafi, kemik enfeksiyonu (osteomiyelit) ve derin apse olup olmadığını araştırmak için kullanılır^[1].
• Ultrason: Yara çevresinde sıvı ya da irin birikimini göstermede yardımcıdır^[1].

Yara enfeksiyonu nasıl tedavi edilir?

Yara enfeksiyonunun tedavisi tek bir ilaçtan ibaret değildir. Altta yatan nedenin düzeltilmesi, yaranın temizlenmesi, gerekirse yerel ürünler, sistemik antibiyotik ve cerrahi birlikte planlanır. Hangi basamağın gerektiği, enfeksiyonun hangi aşamada olduğuna göre değişir:

1. Altta yatan nedenin düzeltilmesi: Kan şekerinin dengelenmesi, bozuk dolaşımın değerlendirilmesi, bası yarasında ve diyabetik ayakta basının yaradan uzaklaştırılması, beslenmenin desteklenmesi.
2. Yara yatağının hazırlanması: Yaranın uygun bir solüsyonla temizlenmesi ve ölü dokunun sağlık profesyonelince uzaklaştırılması (debridman). Bu işlem biyofilmi azaltmaya yardımcı olur^[1].
3. Yerel (topikal) antimikrobiyal ürünler: Lokal enfeksiyonda ya da biyofilm şüphesinde hekim veya yara bakım hemşiresi tarafından belirli bir süre için seçilebilir.
4. Sistemik antibiyotik: Yayılan ya da sistemik enfeksiyonda, ayrıca bağışıklığı baskılanmış kişilerde gerekebilir. Türünü ve süresini hekim belirler; mümkünse kültür sonucuna göre düzenlenir.
5. Cerrahi: Derin apse, yaygın doku ölümü ya da nekrotizan enfeksiyonda cerrahi müdahale gerekir. Diyabetik ayakta ağır enfeksiyonlarda acil cerrahi görüş önerilir^[3].

BüyütAntibiyotik direncinin artması nedeniyle IWII, yara enfeksiyonlarında antibiyotiğin gerektiği kadar ve doğru kullanılmasını vurgular.Kapat

IWII, antibiyotik direncinin artması nedeniyle yara enfeksiyonlarında antimikrobiyal yönetim ilkelerine (antibiyotiğin gerektiği kadar ve doğru kullanılması) uyulmasını vurgular^[1]. Dünya Sağlık Örgütü de ilaçların kötüye ve aşırı kullanımını direncin başlıca nedenleri arasında sayar^[4]. Antibiyotiğin yarada neden tek başına yetmediğini antibiyotiklerin doğru kullanımı yazısında ele aldık.

Acil olmayan ama haftalardır süren, tedaviye rağmen kapanmayan ya da tekrar tekrar enfekte olan yaralarda planlı bir değerlendirme gerekir. Yara enfeksiyonu için muayenede hangi adımların izlendiğini yara muayenesi sayfasında okuyabilirsiniz.