Diyabetik Ayak Nedir?

Diyabetik ayak nedir sorusunun kısa cevabı şudur: diyabetin yıllar içinde ayaktaki sinirlerde ve atardamarlarda yol açtığı hasar ile bu hasarın üzerine eklenen yara, enfeksiyon ve kemik-eklem sorunlarının bütünü. Tek bir hastalık değil, birbirini tetikleyen bir dizi sorundur. His kaybı olan bir ayak küçük yaralanmaları fark etmez, kanlanması zayıf bir ayak bu yaraları iyileştirmekte zorlanır, açık kalan yara ise enfeksiyona kapı aralar. Bu yazıda diyabetik ayağın nasıl geliştiğini, kimlerde riskin arttığını ve doktorların riski nasıl sınıflandırdığını anlatıyoruz.

Diyabetik ayak nedir ve hangi sorunları kapsar?

Uluslararası Diyabetik Ayak Çalışma Grubu (IWGDF), diyabeti olan bir kişinin ayağında aşağıdakilerden en az birinin bulunmasını "diyabetle ilişkili ayak hastalığı" olarak tanımlar^[1]:

• Periferik nöropati (ayak ve bacaklardaki sinirlerin hasarı)
• Periferik arter hastalığı (bacak ve ayağı besleyen atardamarlarda daralma ya da tıkanma)
• Enfeksiyon
• Ülser (ayakta açık yara)
• Nöro-osteoartropati (Charcot ayağı; kemik ve eklemlerde iltihabi bozulma)
• Kangren (doku ölümü)
• Amputasyon

Bu listedeki her madde bir öncekine zemin hazırlayabilir. Bu nedenle diyabetik ayak, yara açıldığında başlayan bir sorun olarak değil, yara açılmadan çok önce başlayan bir süreç olarak düşünülmelidir. Bu sürecin ilk işaretlerini diyabetik ayak belirtileri sayfasında, konunun genel çerçevesini diyabetik ayak ana sayfasında bulabilirsiniz.

Diyabetik ayak nasıl gelişir?

Yaraların ortaya çıkış yolu dünyanın farklı bölgelerinde büyük ölçüde benzerdir. Genellikle kişide nöropati, damar daralması ya da ikisi birden vardır; buna bir de tetikleyici olay eklenir^[1].

Nöropati: ayağın uyarı sisteminin zayıflaması

Uzun süre yüksek seyreden kan şekeri, en uzun sinir lifleri olan ayak sinirlerini etkiler. Sağlıklı bir ayakta sivri bir cisme basmak, dar bir ayakkabının sıkması ya da çok sıcak su anında fark edilir ve kişi hemen tepki verir. Nöropatide bu koruyucu his azalır ya da kaybolur. Tıpta buna "koruyucu duyu kaybı" denir. ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri'ne (CDC) göre diyabeti olan kişilerin yaklaşık yarısında bir tür sinir hasarı vardır^[3]. Amerikan Diyabet Derneği'nin aktardığı bir çalışmada ayak yarası gelişen diyabetli kişilerin %78'inde periferik nöropatinin yaraya katkıda bulunan etkenlerden biri olduğu bulunmuştur^[2].

Nöropati yalnızca hissi etkilemez. Ayaktaki küçük kasların zayıflaması parmakların pençe ya da çekiç biçimini almasına, bazı kemiklerin tabanda belirginleşmesine yol açabilir. Eklem hareketleri de kısıtlanabilir. Sonuçta ayağın bazı bölgeleri yürürken normalden fazla yük taşır^[1].

Basınç, nasır ve yaranın oluşumu

Fazla yük alan bölgede deri kendini korumak için kalınlaşır ve nasır oluşur. Ancak nasır, altındaki dokuya binen basıncı daha da artırır. Zamanla nasırın altında küçük kanamalar olur ve sonunda deri açılarak yara meydana gelir^[1]. Bu yüzden diyabette nasır, "kozmetik bir sorun" değil yara öncesi bir işarettir. Nasırın içinde kurumuş kan görülmesi, altında bir yara olabileceğini düşündürür^[4].

Periferik arter hastalığı: yetersiz kanlanma

Diyabette damar sertliği (ateroskleroz) daha erken ve daha yaygın görülür. Bacak ve ayak atardamarları daraldığında dokuya yeterli oksijen ve besin ulaşmaz. IWGDF'ye göre ayak yarası olan diyabetli kişilerin %50'ye varan kısmında periferik arter hastalığı bulunur; bu durum yaranın geç iyileşmesi, kangren ve amputasyon için önemli bir risk etkenidir^[1].

Yaraların çoğu ya yalnızca nöropatiye bağlıdır ya da nöropati ile kanlanma bozukluğunun bir arada olduğu "nöro-iskemik" yaralardır. Nöro-iskemik yaralarda sinir hasarı ağrıyı maskelediği için, ayaktaki kanlanma ciddi biçimde azalmış olsa bile kişi belirgin bir şikâyet hissetmeyebilir^[1]. Saf damar kaynaklı yaralar ise daha azdır ve genellikle ağrılıdır.

Tetikleyici olay

Nöropati ve damar daralması zemini hazırlar, yarayı başlatan ise çoğu zaman küçük bir olaydır. Ayağa uymayan ayakkabı, yalınayak yürümek, bir çarpma ya da sıcak su torbasından kaynaklanan bir yanık bunun tipik örnekleridir^[1]. His kaybı olan kişi yaralandıktan sonra da aynı ayakla yürümeye devam ettiği için yara kapanmakta zorlanır.

Enfeksiyonun diyabetik ayaktaki rolü

Açık yara, mikropların derinin altına ulaşmasına izin verir. Diyabette bağışıklık yanıtı ve kanlanma zayıf olabildiği için enfeksiyon yumuşak dokulara, tendon kılıflarına ve kemiğe hızla yayılabilir; damar daralması varsa bu risk daha da artar^[1]. Enfeksiyonun nasıl tanındığını ve neden gecikmeden tedavi edilmesi gerektiğini diyabetik ayak enfeksiyonu yazısında ayrıntılı ele aldık.

Charcot ayağı ve diyabet ilişkisi

Charcot nöro-osteoartropatisi, nöropatisi olan kişilerde ayak kemiklerini, eklemlerini ve yumuşak dokusunu etkileyen mikropsuz (steril) bir iltihaplanmadır. Erken tanınmazsa kemiklerde kırıklar ve eklemlerde çıkıklar ilerler, ayak kalıcı olarak şekil değiştirebilir^[1]. Charcot ayağının nasıl fark edileceğini belirtiler sayfasında anlattık.

Diyabetik ayak için risk faktörleri

Amerikan Diyabet Derneği, ayak yarası ve amputasyon riskini artıran etkenleri şöyle sıralar^[2]:

• Uzun süreli yüksek kan şekeri
• Periferik nöropati ve koruyucu duyu kaybı
• Periferik arter hastalığı
• Ayak şekil bozuklukları
• Yara öncesi işaret sayılan nasır ve sertleşmeler
• Daha önce geçirilmiş ayak yarası ya da amputasyon
• Sigara kullanımı
• Diyabetik retinopati (göz tutulumu)
• Diyabetik nefropati (böbrek tutulumu), özellikle diyaliz tedavisi alanlar ve böbrek nakli olanlar
• Sağlık hizmetine erişimi zorlaştıran sosyal koşullar

Bu listeye günlük yaşamdan bakınca bazı gruplar öne çıkar. Gözü iyi görmeyen ya da kilosu nedeniyle ayağına eğilemeyen kişi, ayağını kendi başına kontrol etmekte zorlanır. Yalnız yaşayan, sağlık kuruluşuna ulaşması güç olan ya da düşünme ve hatırlama sorunları bulunan kişilerde küçük bir yara geç fark edilebilir^[1]. Daha önce yarası olmuş ve iyileşmiş kişiler ise en yüksek risk grubundadır; uzmanlar bu ayakları "iyileşmiş" değil "remisyonda" kabul eder ve ömür boyu koruyucu bakım önerir^[1].

Risk sınıflaması: kontrol sıklığı nasıl belirlenir?

IWGDF, diyabeti olan kişileri ayak muayenesinin sonucuna göre dört risk kategorisine ayırır. Amerikan Diyabet Derneği de aynı sınıflamayı kullanır^[1][2]. Muayenede his kaybına "koruyucu duyu kaybı", damar daralmasına "periferik arter hastalığı" denir.

Tablodaki aralıklar uzman görüşüne dayanır; kılavuz bu sürelerin araştırmayla kanıtlanmadığını açıkça belirtir^[1]. Yani bunlar katı kurallar değil, hekiminizin sizin durumunuza göre uyarlayacağı bir başlangıç noktasıdır.

Muayenede neye bakılır?

Yıllık ayak muayenesi kısa ve ağrısız bir değerlendirmedir. Genellikle şunları içerir^[1][2]:

• Deri ve tırnaklar: renk, ısı, nasır, çatlak, mantar, şişlik ve yara öncesi değişiklikler
• His muayenesi: 10 gramlık monofilaman (ince naylon bir tel) ile tabana hafifçe dokunulur; 128 Hz diyapazonla titreşim duyusu ölçülebilir. Bunlar yoksa hekim parmak ucuyla ayak parmaklarına birkaç saniye dokunarak da his kaybını tarayabilir.
• Dolaşım: ayak nabızları elle kontrol edilir, yürürken bacak ağrısı olup olmadığı sorulur. Gerekirse ayak bileği ile koldaki tansiyonun karşılaştırıldığı ayak bileği-kol indeksi ve parmak basıncı ölçülür.
• Kemik ve eklemler: pençe ya da çekiç parmak, belirgin kemik çıkıntıları, eklem hareket kısıtlılığı; ayak hem yatarken hem ayaktayken incelenir.
• Ayakkabı ve öz bakım: ayakkabının ayağa uyumu, tırnakların nasıl kesildiği, kişinin ayağına bakabilme durumu.

Amerikan Diyabet Derneği, his kaybı olan ya da daha önce ayak yarası veya amputasyon geçirmiş kişilerde ayakların her hekim ziyaretinde incelenmesini önerir^[2].

Korunmanın temeli: mekanizmayı bilmek

Diyabetik ayağın nasıl geliştiğini bilmek, korunmanın neden işe yaradığını da açıklar. Her mekanizmanın karşısında bir önlem vardır^[1]:

• His kaybı uyarı vermiyorsa, gözünüz uyarı sistemi olur. Ayağınızı her gün bakarak kontrol etmek, ağrının yerini tutar.
• Basınç yarayı başlatıyorsa, ayakkabı ilk savunmadır. Ayağa tam uyan, iç uzunluğu ayaktan biraz uzun, parmaklara yer bırakan ayakkabıyı ev içinde de dışarıda da giymek önerilir.
• Nasır yara öncesi işaretse, erken tedavi edilmelidir. Nasırı, batık tırnağı ya da mantarı evde jilet veya kesici aletle gidermeye çalışmak yerine sağlık personeline gösterin^[2].
• Damar daralması iyileşmeyi zorlaştırıyorsa, damar sağlığı korunmalıdır. Sigarayı bırakmak, tansiyon ve kolesterolün kontrolü bu nedenle ayak sağlığının da parçasıdır.
• Enfeksiyon açık yaradan giriyorsa, küçük yaralar küçükken ele alınmalıdır. Birkaç gün içinde iyileşmeye başlamayan her kesik ya da kabarcık hekime gösterilmelidir^[4].

Bu önlemlerin günlük uygulamasını diyabetik ayak bakımı yazısında, yara gelişmesini ya da yeniden açılmasını önleme yollarını diyabetik ayak yarasından korunma sayfasında bulabilirsiniz. Yara zaten açıldıysa diyabetik ayak yarası yazısıyla devam edebilirsiniz.