Diyabetik Ayak Yarasından Korunma

Diyabetik ayak yarasından korunma, rastgele alınan önlemlerle değil, ayağınızın risk düzeyine göre planlanan bir takip programıyla sağlanır. Önce ayakta his kaybı ve dolaşım bozukluğu olup olmadığına bakılır, ardından kişi bir risk sınıfına yerleştirilir. Risk sınıfı; ne sıklıkla muayene olacağınızı, nasıl bir ayakkabıya ihtiyacınız olduğunu ve hangi ek önlemlerin size uygun olduğunu belirler. Uluslararası Diyabetik Ayak Çalışma Grubu (IWGDF) 2023 kılavuzu bu yaklaşımın temelini oluşturur^[1].

Her gün ayak yıkama, kurulama, nemlendirme ve kontrol gibi ev rutinlerini diyabetik ayak bakımı sayfasında ayrıntılı anlattık. Bu sayfa, o rutinin üzerine eklenen tıbbi korunma basamaklarına odaklanır.

Korunma neden bu kadar önemli?

Diyabetik ayak yarası bir kez açıldığında iyileşmesi haftalar, bazen aylar sürer ve iyileştikten sonra da tekrar etme eğilimindedir. IWGDF'nin aktardığı verilere göre iyileşen yaraların yaklaşık yüzde 40'ı bir yıl içinde, yüzde 65'i üç yıl içinde yeniden açılır^[1]. Bu yüzden korunma, yarası hiç olmamış biri için de, yarası yeni kapanmış biri için de aynı ciddiyetle ele alınır.

Diyabeti olan herkes aynı risk altında değildir. Risk; koruyucu duyu kaybı (ayağın basıncı ve acıyı hissetmemesi), periferik arter hastalığı (bacak damarlarında daralma) ve ayak deformitesi gibi etkenlerle artar^[1]. Bu kavramların ne anlama geldiğini diyabetik ayak nedir sayfasında okuyabilirsiniz.

Risk sınıfı ve muayene sıklığı

IWGDF, diyabeti olan kişileri dört risk sınıfına ayırır ve her sınıf için ayak muayenesi aralığı önerir^[1]:

Kılavuz bu aralıkların kanıttan çok uzman görüşüne dayandığını açıkça belirtir; yani bir üst sınır değil, asgari bir takvim olarak düşünmek daha doğrudur^[1]. Muayenede genellikle 10 gramlık monofilaman testiyle his kontrol edilir, ayak nabızlarına bakılır ve gerekirse ayak-bilek-kol indeksi ölçülür. Deri, nasır, deformite, eklem hareketliliği ve ayakkabı da değerlendirilir^[2].

Durumunuz değişirse sınıfınız da değişir. Örneğin his kaybı olan biri ilk ayak yarasını geçirdiğinde, yara kapandıktan sonra yüksek risk sınıfında izlenir.

Yapılandırılmış eğitim

Kılavuz, risk altındaki her kişiye ayak bakımı konusunda yapılandırılmış eğitim verilmesini önerir^[1]. "Yapılandırılmış" kelimesi önemlidir: tek seferlik bir broşür değil, birkaç oturuma yayılan, uygulamalı gösterilen ve aralıklarla tekrarlanan bir eğitimden söz edilir^[2]. Eğitimde genellikle şu başlıklar yer alır:

• Ayağın tamamını, parmak aralarıyla birlikte her gün kontrol etmek. Gözü iyi görmeyen ya da ayağına eğilemeyen kişide bu görevi kimin üstleneceğinin belirlenmesi.
• Evde de dışarıda da çıplak ayakla, yalnızca çorapla ya da ince tabanlı terlikle yürümemek.
• Tırnakları düz kesmek.
• Kabarcık, kesik, çizik ya da yara fark edildiğinde ekibe nasıl ve ne kadar sürede ulaşılacağını bilmek.

Bu maddelerin günlük uygulamasını diyabetik ayak bakımı sayfasında bulabilirsiniz. Eğitimin amacı yalnızca bilgi vermek değil, bu davranışların alışkanlığa dönüşmesini sağlamaktır.

Uygun ayakkabı, terapötik ayakkabı ve tabanlık

His kaybı olan bir ayak, dar bir ayakkabının sıktığını fark etmeyebilir. Bu yüzden ayakkabı seçimi "rahat hissettiriyor mu" sorusuyla değil, ölçüyle yapılmalıdır. IWGDF'nin pratik önerilerine göre ayakkabının iç uzunluğu ayaktan 1–2 cm uzun olmalı, iç genişliği ayağın en geniş yerine eşit olmalı ve parmaklar için yeterli yükseklik bulunmalıdır. Ayakkabıyı ayakta, tercihen günün ilerleyen saatlerinde, ayakta hafif şişlik varken denemek önerilir^[2].

Kılavuz, risk durumuna göre üç basamaklı bir yaklaşım önerir^[1]:

• Belirgin deformitesi ve taban yarası öyküsü olmayan kişiler: Ayağın şekline uyan, doğru ölçüde, koruyucu ayakkabı.
• Basıncı belirgin artıran bir deformitesi ya da ön-ülseratif lezyonu (yara öncesi bulgu) olan kişiler: Ekstra derinlikli ayakkabı, kişiye özel ayakkabı, kişiye özel tabanlık ya da parmak ortezi düşünülebilir.
• Tabanında iyileşmiş bir yarası olan kişiler: Yürürken taban basıncını azalttığı gösterilmiş terapötik ayakkabı reçete edilmesi ve bu ayakkabının evin içinde de dışarıda da sürekli giyilmesi önerilir.

Her giyişten önce ayakkabının içini gözle ve elle kontrol etmek, dikişsiz ve açık renkli çorap tercih etmek de kılavuzun önerileri arasındadır. Açık renkli çorap, fark edilmeyen bir yaradan gelen lekeyi görünür kılar^[1].

Yara iyileştikten sonra: remisyon dönemi

IWGDF, yarası tamamen kapanmış ve ayağında enfeksiyon kalmamış kişinin ayağını "remisyonda" kabul eder^[3]. Bu ifade bilinçli olarak seçilmiştir: yara kapanmıştır ama hastalık bitmemiştir. Yarası iyileşmiş bir ayak, yeni yara açılması açısından en yüksek risk taşıyan ayaktır ve korunma bu kişide ömür boyu sürer^[2].

Remisyon döneminde kılavuzun önerdiği yaklaşım "entegre ayak bakımı"dır. Bu; düzenli profesyonel ayak bakımı (nasır ve tırnak bakımı), uygun ayakkabı ve öz bakım eğitiminin birlikte yürütülmesi anlamına gelir. Yüksek riskte 1–3 ayda bir, orta riskte 3–6 ayda bir yinelenmesi önerilir^[1].

Pratikte bu dönemde sık görülen hata, yara kapanır kapanmaz eski ayakkabılara dönmektir. Yarayı açan basınç noktası hâlâ oradadır. Yük boşaltma cihazından günlük ayakkabıya geçişin nasıl yapılacağını ekibinizle birlikte planlayın.

Evde ayak ısısı izlemi

Bir yara açılmadan önce, o bölgede fark edilmeyen bir iltihaplanma başlayabilir ve deri ısısı yükselebilir. IWGDF, orta ve yüksek risk sınıfındaki (2–3) kişilerde ayak tabanı ısısının günde bir kez evde ölçülmesinin düşünülebileceğini belirtir. Sağ ve sol ayağın aynı bölgeleri arasındaki fark art arda iki gün 2,2 °C'nin üzerinde çıkarsa, kişinin yürüme miktarını azaltması ve bir sağlık çalışanına başvurması önerilir^[1].

Bu öneri "koşullu" düzeydedir. Kılavuz yöntemin sınırlılıklarını da sıralar: her gün ölçüm yapmanın zahmetli olması, yanlış alarmlar ve bazı yaraların ısı artışı olmadan da gelişebilmesi^[1]. Isı ölçümü düşünüyorsanız, nasıl ve hangi noktalardan ölçüleceğini ekibinizle konuşun. Bu yöntem günlük gözle kontrolün yerine geçmez.

Ön-ülseratif lezyonların tedavisi

Ön-ülseratif lezyon, henüz yara olmamış ama yaraya dönüşme olasılığı yüksek bulgudur: kabarcık, deri altında kanama, derinin dermise ulaşmayan çatlakları gibi^[3]. Kalın nasır, batık ya da kalınlaşmış tırnak ve ayak mantarı da tedavi edilmesi gereken risk etkenleri arasında sayılır^[1].

IWGDF bu bulguların eğitimli bir sağlık çalışanı tarafından tedavi edilmesini önerir: fazla nasırın alınması, kabarcığın korunması ve gerekirse boşaltılması, çatlakların, batık tırnağın ve mantarın tedavisi^[1]. Bu işlemler yanlış yapıldığında zarar verebileceği için evde jilet, makas ya da törpüyle nasır kesmeyin. Kılavuzun hasta eğitimi listesi, nasır ve kalluslar için kimyasal maddelerin ya da nasır bantlarının kullanılmamasını özellikle belirtir^[2].

Ayak ve parmak deformitesi nedeniyle aynı noktada sürekli nasır ya da yara öncesi bulgu oluşan bazı kişilerde, uygun durumlarda küçük cerrahi işlemler de korunma seçenekleri arasında değerlendirilebilir^[1]. Bu karar ayak bakım ekibine aittir.

Sigara bırakma ve genel sağlık

Sigara, diyabeti olan kişilerde bacak ve ayaklara giden kan akışını bozar. ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC), bunun enfeksiyon, yara ve ampütasyon riskini artırabileceğini, sigarayı bırakan kişilerin ise kan şekerlerini daha kolay yönetebildiğini belirtir^[4]. IWGDF de damar hastalığı olan kişilerde sigaranın bırakılmasını, tansiyon ve kolesterolün kontrol altına alınmasını önerir^[2].

Kan şekerinin hedef aralıkta tutulması, sinir ve damar hasarının ilerlemesini geciktirmenin temel yollarından biridir. Dünya Sağlık Örgütü, diyabetin sonuçlarının beslenme, fiziksel aktivite ve tedaviyle önlenebileceğini ya da geciktirilebileceğini vurgular^[5]. Hedeflerinizi ve tedavinizi diyabetinizi izleyen hekimle birlikte belirleyin.

Hareket etmek güvenli mi?

Evet, ama ölçülü ve doğru ayakkabıyla. IWGDF, düşük ve orta risk sınıfındaki (1–2) kişilerde, tercihen bir sağlık çalışanının gözetiminde yapılan ayak-bilek egzersizlerinin düşünülebileceğini belirtir. Aynı gruptaki kişilerde günlük adım sayısının yaklaşık 1000 adım artırılmasının yara riski açısından büyük olasılıkla güvenli olduğunu, ancak bunun uygun ayakkabıyla ve düzenli deri kontrolüyle birlikte yapılması gerektiğini ekler^[1]. Yüksek risk sınıfındaysanız ya da yaranız yeni kapandıysa, ne kadar yürüyeceğinizi ekibinizle konuşun.

Ayağınızda değişiklik fark ettiğinizde ne zaman başvurmalısınız?

Kabarcık, kesik, deri altında kan oturması, yeni bir nasır ya da tek ayakta açıklanamayan ısı artışı fark ettiğinizde de birkaç gün içinde ayak bakım ekibinize ulaşın. Erken fark edilen belirtilerin listesini diyabetik ayak belirtileri sayfasında bulabilirsiniz. Yara açıldıysa evde neye dikkat edeceğinizi diyabetik ayak yarasında pansuman sayfası anlatır.