Diyabetik Ayak Yarası Tedavisi

Diyabetik ayak yarası tedavisi, yaranın kapanmasını engelleyen nedenlerin her birini aynı anda ele almaya dayanır: yaranın üzerindeki yükü kaldırmak, ölü dokuyu temizlemek, yarayı uygun bir örtüyle nemli ortamda korumak, enfeksiyon varsa tedavi etmek, dolaşım yetersizse kan akımını düzeltmek ve kan şekerini kontrol altına almak^[1]. Bu basamaklardan biri eksik kaldığında, en iyi yara örtüsü bile tek başına sonuç vermez^[1]. Aşağıda her basamağın neden önemli olduğunu ve tedavi sırasında sizden beklenenleri anlatıyoruz.

Yaranın nasıl oluştuğunu ve türlerini önce okumak isterseniz diyabetik ayak yarası sayfasına bakabilirsiniz.

Tedavi neden tek bir yöntemle olmaz?

Diyabetik ayak yarası genellikle birkaç sorunun üst üste gelmesiyle oluşur: his kaybı, ayaktaki fazla bası, bazen dolaşım bozukluğu ve sıklıkla enfeksiyon. Tedavi de bu yüzden bir "paket" olarak planlanır. Uluslararası Diyabetik Ayak Çalışma Grubu (IWGDF), tedavi ilkelerini klinik karar verme sırasına göre şöyle sıralar: enfeksiyonun tedavisi, doku kan akımının düzeltilmesi, yük boşaltma ve yerel yara bakımı, son olarak da kişiye ait etkenlerin düzeltilmesi^[1].

Yük boşaltma (offloading)

Yük boşaltma, yaranın bulunduğu bölgeye binen basıncın azaltılmasıdır. Sinir hasarına bağlı yaralarda iyileşmeyi en çok etkileyen basamak olarak kabul edilir^[2]. Dolaşım yeterli olsa bile, üzerine basılmaya devam edilen bir yara kapanmaz^[6].

Total temas alçısı ve çıkarılamayan botlar

Ayak tabanının ön ya da orta kısmındaki sinir hasarına bağlı yaralar için ilk tercih, dize kadar uzanan ve hasta tarafından çıkarılamayan bir yük boşaltma cihazıdır. Bu, ya total temas alçısı (ayağın ve bacağın şekline birebir oturan, basıncı tüm tabana yayan özel alçı) ya da hekim tarafından çıkarılamaz hâle getirilmiş, dize kadar uzanan bir yürüme botu olabilir^[2]. Hangisinin seçileceği, kişinin özelliklerine ve merkezin olanaklarına göre belirlenir.

Çıkarılamayan cihazın avantajı basittir: gece tuvalete kalkarken, evde birkaç adım atarken ya da "nasılsa kısa bir mesafe" denildiğinde bile yara korunmaya devam eder.

Çıkarılabilen cihazlar

Çıkarılamayan cihazın uygun olmadığı ya da kişinin tolere edemediği durumlarda dize kadar ya da ayak bileği hizasında çıkarılabilen bir cihaz ikinci seçenektir. Bu durumda cihazın ayağa basılan her an, evin içinde de, giyilmesi gerekir^[2]. Normal ayakkabı ya da standart tedavi ayakkabısı, tabandaki bir yara için yeterli yük boşaltma sağlamaz^[2].

Cihaz tek bacağı yükselttiği için yürürken dengesizlik hissedilebilir; diğer ayakkabıya taban yükseltici eklenmesi rahatlığı ve dengeyi artırabilir^[2].

Enfeksiyon ya da dolaşım bozukluğu varsa

Yarada enfeksiyon ya da dolaşım bozukluğu da bulunuyorsa yük boşaltma yine önemlidir, ancak daha dikkatli yapılır. Orta düzeyde enfeksiyon ya da damar hastalığı olduğunda genellikle çıkarılabilen bir cihaz tercih edilir; tablo ağırsa öncelik enfeksiyonun ve dolaşım sorununun tedavisidir^[2].

Cerrahi yük boşaltma

Ameliyatsız yöntemlere rağmen iyileşmeyen bazı yaralarda, basıncı kalıcı olarak azaltan cerrahi girişimler düşünülebilir. Örneğin esnek bir çekiç parmağın ucundaki yara için parmağı büken tendonun gevşetilmesi, tabandaki parmak eklemi altında yer alan inatçı yaralar için Aşil tendonunun uzatılması ya da ilgili kemik çıkıntısının düzeltilmesi bu seçenekler arasındadır^[2]. Bu kararlar ayak cerrahisinde deneyimli bir ekip tarafından verilir.

Debridman: ölü doku ve nasırın temizlenmesi

Debridman, yaranın içindeki ölü dokunun, kabuğun ve yarayı çevreleyen nasırın temizlenmesidir. Bu işlem yaranın gerçek derinliğini görmeyi sağlar, mikropların tutunduğu dokuyu uzaklaştırır ve yara kenarlarının kapanmasını kolaylaştırır. Tercih edilen yöntem, sağlık profesyonelinin bistüri ve benzeri keskin aletlerle yaptığı temizliktir; gerektiğinde tekrarlanır^[1]. Ne sıklıkla yapılacağına yarayı gören hekim karar verir^[3].

Sinir hasarına bağlı yaralarda bu işlem çoğu zaman uyuşturma gerektirmeden yapılabilir^[1]. Ağır dolaşım bozukluğu olan ve enfeksiyonu bulunmayan yaralarda ise debridman yapılmaz; önce kan akımı değerlendirilir^[1].

Debridman evde yapılacak bir işlem değildir. Yarayı makasla, jiletle ya da tırnak makasıyla "temizlemeye" çalışmak yeni hasara ve enfeksiyona yol açabilir.

Yara bakımı ve nemli yara ortamı

Yerel yara bakımının amacı, iyileşmeye uygun bir ortam oluşturmaktır. Kılavuzlar, fazla akıntıyı kontrol eden ve yarayı nemli tutan örtülerin seçilmesini önerir^[1]. Nemli ortamda yeni doku daha kolay oluşur; kuruyup kabuklanan yara ise yavaş kapanır.

Bazı noktalar yaygın inanışlarla çelişir:

• Antiseptik solüsyonlar ve mikrop öldürücü yara örtüleri, yalnızca iyileşmeyi hızlandırmak amacıyla rutin olarak önerilmez^[3].
• Bal ve arı ürünleri, diyabetik ayak yarasının iyileşmesi için önerilmez^[3].
• Bitkisel karışımlar içeren örtü ve uygulamalar da önerilmez^[3].
• Ayakları yıkamak uygundur, ancak suda bekletmek deriyi yumuşatıp zayıflatabilir^[1].

Uygun tedaviye rağmen 4–6 hafta içinde iyileşmeyen ve enfeksiyonu olmayan bazı yaralarda, olanaklar varsa ek tedaviler düşünülebilir. Belirli özel yara örtüleri, kişinin kendi kanından hazırlanan hücresel yamalar, plasenta kaynaklı ürünler ve seçilmiş dolaşım bozukluğu olan yaralarda hiperbarik oksijen tedavisi bu seçenekler arasında sayılır^[1][3]. Bunlar temel bakımın yerine geçmez; yalnızca temel basamaklar eksiksiz uygulandığı hâlde yeterli ilerleme olmadığında gündeme gelir.

Pansumanın evde nasıl yapılacağını, ne zaman değiştirileceğini ve nelere dikkat edileceğini diyabetik ayak yarasında pansuman sayfasında ayrıca anlatıyoruz.

Enfeksiyon yönetimi

Diyabetli bir kişide ayak enfeksiyonu, ayak ve bacak için ciddi bir tehdittir ve hızlı tedavi gerektirir^[1]. Enfeksiyon tanısı muayeneyle konur; şiddeti hafif, orta ya da ağır olarak derecelendirilir^[5].

Tedavinin ana ilkeleri şunlardır:

• Doğru örnek: Enfeksiyon düşünülen yaradan, yara temizlendikten sonra doku örneği (küretaj ya da biyopsiyle) alınır; yüzeyden alınan sürüntü örneği tercih edilmez^[5]. Örneğin nasıl alındığını yara kültür testi sayfasında açıklıyoruz.
• Antibiyotik kararı hekimdedir: Hangi antibiyotiğin, hangi yolla ve ne kadar süre kullanılacağı enfeksiyonun şiddetine, olası mikroplara, kültür sonucuna ve kişinin diğer hastalıklarına göre hekim tarafından belirlenir^[5].
• Enfeksiyonsuz yaraya antibiyotik verilmez: Enfeksiyon belirtisi olmayan bir yaraya, yeni enfeksiyonu önlemek ya da iyileşmeyi hızlandırmak amacıyla antibiyotik verilmesi önerilmez^[5].
• Cerrahi gerekebilir: Derin apse, yaygın ölü doku ya da kemik enfeksiyonu varsa enfekte dokunun cerrahi olarak temizlenmesi gerekebilir^[5].

Enfeksiyonun sınıflaması ve kemik enfeksiyonunun nasıl araştırıldığı diyabetik ayak enfeksiyonu sayfasında, antibiyotiklerin bilinçli kullanımı ise antibiyotik kullanımı sayfasında yer alıyor.

Dolaşımın değerlendirilmesi ve revaskülarizasyon

Ayağa yeterli kan gitmezse yara iyileşemez; çünkü onarım için gereken oksijen ve besin dokuya ulaşmaz^[6]. Bu nedenle her diyabetik ayak yarasında dolaşım değerlendirilir: nabızlar yoklanır, gerekirse Doppler cihazıyla akım incelenir, ayak bileği ve parmak basınçları ölçülür^[1][4].

Ölçümler ciddi bir kan akımı azalmasını gösteriyorsa, damar görüntülemesi ve revaskülarizasyon (tıkalı ya da daralmış damarın açılması) acil olarak düşünülür^[1][4]. Uygun tedaviye rağmen 4–6 hafta içinde iyileşme belirtisi göstermeyen bir yarada da, ilk testlerin sonucundan bağımsız olarak damar görüntülemesi gündeme gelir^[1].

Revaskülarizasyon, damar içinden balon ya da stent gibi yöntemlerle (endovasküler) veya cerrahi olarak bir köprü damar (bypass) oluşturularak yapılabilir. Yöntem, damar hastalığının yerleşimine, kişinin genel durumuna ve ekibin deneyimine göre seçilir^[1]. Her damar hastalığı girişim gerektirmez; karar, yarar ve risk birlikte değerlendirilerek damar uzmanının da bulunduğu ekipçe verilir^[6].

Damar hastalığı olan diyabetli kişilerde kalp krizi ve inme riski de yüksektir. Sigarayı bırakmak, tansiyonu ve kolesterolü kontrol altına almak ve hekimin uygun gördüğü koruyucu ilaçları kullanmak hem bacağı hem de kalbi korur^[1].

Kan şekeri kontrolü ve kişiye ait etkenler

Yüksek kan şekeri, mikroplarla savaşan beyaz kan hücrelerinin işlevini bozar; bu nedenle iyi kan şekeri kontrolü her diyabetik ayak yarasında temel bir hedeftir^[6]. Yara tedavisi sırasında kan şekeri ilaçlarınızın gözden geçirilmesi, gerekirse insülin tedavisine geçilmesi gündeme gelebilir^[1].

İyileşmeyi etkileyen diğer durumlar da tedavi planına dahil edilir: bacaklarda ödem, yetersiz beslenme, böbrek hastalığı, depresyon ve sosyal destek eksikliği^[1]. Örneğin protein ve kalori alımı yetersiz olan bir kişide yara yavaş kapanır; bu durumda bir diyetisyenin desteği tedavinin parçası olur.

Ekip yaklaşımı

Diyabetik ayak yarası tek bir uzmanlık alanının sorunu değildir. Kılavuzlar, farklı uzmanlıkların birlikte çalıştığı bir ekip yapısını önerir^[1][6]:

TEMD kılavuzu, ekipte ayrıca plastik cerrahi, fizik tedavi, diyetisyen ve yara bakım hemşiresinin de bulunabileceğini belirtir ve çok disiplinli yaklaşımın hastanede kalış süresini, ampütasyon oranlarını ve tedavi maliyetlerini azalttığını bildirir^[6].

Tedavi sürecinde sizden beklenenler

Tedavinin başarısı büyük ölçüde günlük uyuma bağlıdır:

• Yük boşaltma cihazını önerildiği şekilde kullanın; çıkarılabilen bir cihazsa evin içinde de çıkarmayın.
• Kontrol randevularını aksatmayın; yara düzenli olarak ölçülür ve tedavi buna göre ayarlanır.
• Pansumanı size gösterildiği gibi yapın; ek bir krem ya da toz uygulamadan önce danışın.
• Kan şekerinizi düzenli ölçün ve kayıtlarınızı kontrole getirin.
• Ateş, yarada kötü koku, artan akıntı, yayılan kızarıklık ya da açıklanamayan kan şekeri yükselmesi fark ederseniz hemen bildirin^[1].
• Diğer ayağınızı da her gün kontrol edin; yük boşaltma döneminde karşı ayağa daha fazla yük biner.

İyileşme sonrası: yaranın tekrarlamasını önlemek

Yaranın kapanması tedavinin sonu değildir. İyileşmiş yarası olan bir ayak, yeni yara açısından en yüksek risk grubundadır; kılavuzlar bu dönemi "remisyon" olarak adlandırır ve ömür boyu koruyucu bakım önerir^[1].

• Yaraya yol açan ayakkabı bir daha giyilmemelidir^[1].
• Tabanda iyileşmiş yarası olan kişiler için yürürken tabandaki basıncı azalttığı gösterilmiş tedavi ayakkabısı önerilir^[1].
• Nasır, batık tırnak ve kabarcık gibi yara öncesi değişiklikler zamanında tedavi edilmelidir^[1].
• Ayak kontrolleri yüksek risk grubuna uygun sıklıkla sürdürülür.

Yeni yaraları önlemeye yönelik ayrıntılar için diyabetik ayak yarasından korunma sayfasına bakabilirsiniz.