Diyabetik Ayakta Osteomiyelit (Kemik Enfeksiyonu)

Diyabetik ayakta kemik enfeksiyonu çoğu zaman sessiz başlar. Kişi yalnızca "bir türlü kapanmayan" bir yara ya da şişip kızaran bir parmak fark eder. Ağrı his kaybı nedeniyle az olabilir. IWGDF/IDSA 2023 kılavuzu, kemik enfeksiyonunun varlığının küçük ve büyük ampütasyon riskini belirgin biçimde artırdığını vurgular^[1]. Bu yüzden doğru tanı, hem gereksiz uzun tedaviden hem de geç kalınmış bir tedaviden korunmanın yoludur.

Bu yazı diyabetik ayak rehberimizin bir parçasıdır. Yumuşak doku enfeksiyonunun şiddet derecelerini diyabetik ayak enfeksiyonu sayfasında, ilaç tedavisinin genel ilkelerini ise diyabetik ayakta antibiyotik tedavisi sayfasında anlatıyoruz.

Osteomiyelit nedir, diyabetik ayakta nasıl gelişir?

Osteomiyelit, kemiğin mikroplarla enfekte olmasıdır. Diyabetik ayakta genellikle kan yoluyla değil, komşu bir yaradan doğrudan yayılarak gelişir. Mikroplar yaranın tabanından kemik zarına, oradan da kemiğin içine ilerler. Sıklıkla parmaklarda ve ayak tabanının ön kısmında görülür; topukta da gelişebilir.

Diyabetli ayakta bu ilerlemeyi kolaylaştıran birkaç neden vardır. His kaybı yaranın geç fark edilmesine yol açar. Ayağa binen yük, yarayı derinleştirir. Dolaşım bozukluğu da hem iyileşmeyi hem de ilacın dokuya ulaşmasını zorlaştırır. Kemik enfeksiyonu yavaş gerileyen ve yeterince tedavi edilmezse sık tekrarlayan bir enfeksiyondur^[1].

Hangi yaralarda kemik enfeksiyonundan şüphelenilir?

Kılavuza göre kemik enfeksiyonu herhangi bir ayak yarasının altında bulunabilir. Ancak bazı özellikler olasılığı belirgin biçimde artırır^[1]:

• Haftalardır açık olan, uygun bakıma rağmen kapanmayan yara
• Geniş ya da derin yara
• Bir kemik çıkıntısının üzerinde yer alan yara
• Yarada kemiğin görülmesi
• Kızarık ve şişmiş, "sosis" görünümünde bir ayak parmağı

BüyütAteş ya da kanda belirgin iltihap olmayabilir; belirtilerin hafif olması kemik enfeksiyonunu dışlamaz.Kapat

Bunlara ek olarak yaradan sürekli akıntı gelen bir kanal (fistül), yara tabanında sert ve pürüzlü bir doku hissi ya da tedaviyle bir türlü geçmeyen akıntı da hekimin aklına kemik enfeksiyonunu getirir. Kemik enfeksiyonu olan her kişide ateş ya da kanda belirgin iltihap bulunmaz. Bu yüzden belirtilerin hafif olması kemik enfeksiyonunu dışlamaz.

Osteomiyelit nasıl teşhis edilir?

Diyabetik ayakta osteomiyelitin tanısı tek bir testle konmaz. Kılavuz, ilk değerlendirmede prob-kemik testi, düz röntgen ve kanda sedimantasyon, CRP ya da prokalsitonin ölçümünün birlikte kullanılmasını önerir. Tanı hâlâ şüpheliyse MR çekilir; kesin tanı ise kemik örneğiyle konur^[1].

BüyütKemik enfeksiyonunda ilk röntgen normal görünebilir; şüphe sürerse birkaç hafta sonra tekrarlanır ya da MR istenir.Kapat

Prob-kemik testi nasıl yapılır?

Hekim, steril ve ucu küt bir metal sondayı yaranın içine nazikçe sokar. Sonda sert, pürüzlü bir yapıya değiyorsa test pozitif kabul edilir. Kılavuzun aktardığı sistematik derlemede testin duyarlılığı yaklaşık 0,87, özgüllüğü yaklaşık 0,83 bulunmuştur^[1].

Bu sayıların anlamı şudur: Kemik enfeksiyonu olasılığı yüksek bir hastada pozitif test tanıyı güçlendirir. Olasılığı düşük bir hastada negatif test ise tanıyı büyük ölçüde uzaklaştırır^[1]. Test ucuzdur, zararsızdır ve muayenede birkaç saniye sürer.

Röntgen normal çıkarsa ne olur?

Düz röntgen, kemik enfeksiyonundan şüphelenilen herkese ilk başta çekilmelidir^[1]. Ancak kemikteki değişiklikler röntgende geç görünür. Kılavuz, şüphe yüksekken röntgen normal çıktıysa 2–3 hafta sonra tekrarlanmasının yararlı olabileceğini belirtir^[1]. İlk röntgen, sonraki görüntülerle karşılaştırmak için de değerlidir.

MR ve diğer görüntüleme yöntemleri

Muayene, röntgen ve kan testlerine rağmen tanı şüpheli kalıyorsa kılavuz MR çekilmesini güçlü biçimde önerir^[1]. MR yapılamıyorsa PET, işaretli lökosit sintigrafisi ya da SPECT gibi nükleer tıp yöntemleri alternatif olabilir^[1]. Charcot ayağı ile kemik enfeksiyonu birbirine çok benzeyebilir. Bu ayrımda görüntülerin deneyimli bir ekip tarafından yorumlanması önemlidir^[1][3]. Charcot ayağını Charcot ayağı nedir sayfasında ayrıca anlatıyoruz.

Kemik biyopsisi neden ve nasıl yapılır?

Kemik örneği, diyabetik ayakta kemik enfeksiyonunu kesinleştirmenin ve etken mikrobu belirlemenin genel kabul gören yoludur^[1]. Kılavuz, kemik enfeksiyonu düşünülen kişide kültür için yumuşak doku yerine kemik örneği alınmasının düşünülmesini önerir^[1]. Çünkü yaradan ve kemikten alınan kültürlerin sonuçları çoğu çalışmada yarıdan azında uyuşur^[1].

Örnek iki yolla alınabilir:

• Ameliyat sırasında: Enfekte kemik çıkarılırken ya da temizlenirken alınır.
• Deriden iğneyle: Yaranın içinden değil, sağlam ve enfekte olmayan deriden geçilerek alınır. Böylece deri bakterilerinin örneğe karışması önlenir^[1].

Diyabetik ayağı olan kişilerin çoğunda his kaybı bulunduğundan, iğneyle yapılan biyopsi genellikle ağrılı değildir; gerektiğinde lokal uyuşturma yapılabilir. Kılavuz, bu işlemin güvenli olduğunu ve komplikasyonların seyrek görüldüğünü belirtir^[1].

Antibiyotik kullanılırken alınan kemik örneğinde mikrop üremeyebilir. Bazı uzmanlar, mümkünse antibiyotiğe birkaç gün, ideal olarak iki hafta ara verildikten sonra biyopsi yapılmasını önerir. Kılavuz bu sürenin hâlâ tartışmalı olduğunu ve en uygun aranın bilinmediğini vurgular^[1]. Bu nedenle antibiyotiği bırakıp bırakmamaya kendiniz karar vermeyin; zamanlamayı hekim planlar.

Kemik kültürünün nasıl değerlendirildiğini yara kültür testi sayfasında okuyabilirsiniz.

Osteomiyelit nasıl tedavi edilir?

Tedavide iki ana yol vardır: enfekte kemiğin cerrahiyle çıkarılması ve antibiyotik ya da seçilmiş durumlarda yalnızca antibiyotik. Kılavuz, kemik enfeksiyonunda enfekte kemiğin cerrahiyle çıkarılmasının antibiyotikle birlikte düşünülmesini önerir^[1].

BüyütKoşullardan biri yoksa enfekte kemiğin cerrahiyle çıkarılması antibiyotikle birlikte düşünülür; kararı ekip verir.Kapat

Ameliyatsız antibiyotik tedavisi ise şu koşulların hepsi varsa bir seçenektir^[1]:

1. Enfeksiyon ayağın ön kısmında (parmaklar ve tarak kemikleri bölgesinde) sınırlıdır.
2. Enfeksiyonu kontrol etmek için acil kesi ve drenaj gerekmez.
3. Damar hastalığı (periferik arter hastalığı) yoktur.
4. Kemik açıkta değildir.

Kılavuz, uygun seçilmiş ve çoğu ön ayak kemik enfeksiyonu olan hastalarda yalnız antibiyotiğin, iyileşme ve ampütasyon gereksinimi açısından cerrahi kadar etkili olabildiğini belirtir^[1]. Buna karşılık kemik enfeksiyonuyla birlikte yumuşak dokuda da enfeksiyon olan kişilerin daha acil ve kapsamlı cerrahiye ihtiyaç duyduğu gösterilmiştir^[1].

Cerrahi seçildiğinde amaç, ayağın işlevini olabildiğince koruyarak yalnızca enfekte kemiği çıkarmaktır. Örneğin bazı parmak enfeksiyonlarında parmağın tamamı yerine yalnızca enfekte kemik ucu çıkarılabilir. Böyle bir sürecin adım adım anlatımını ayak parmağında osteomiyelit örnek süreci sayfasında bulabilirsiniz.

Tedavinin diğer basamakları da ihmal edilmez: yaranın üzerindeki yükün kaldırılması, dolaşımın değerlendirilmesi ve kan şekeri kontrolü^[2]. Damar hastalığı olan kişilerde dolaşımın düzeltilmesi, kemik enfeksiyonunun tedavisinde de belirleyicidir.

Osteomiyelit tedavisi ne kadar sürer?

Süre, ameliyat yapılıp yapılmadığına ve ameliyatta enfekte kemiğin tamamen çıkarılıp çıkarılamadığına göre değişir. IWGDF/IDSA 2023 kılavuzu şu çerçeveyi önerir^[1]:

• Ameliyat yapılmadıysa: 6 hafta antibiyotik. Kılavuz, iki randomize çalışmaya dayanarak bu sürenin 6 haftadan uzun olmasının gerekmediğini belirtir.
• Küçük ampütasyon sonrası kalan kemik kenarında enfeksiyon sürüyorsa: 3 haftaya kadar.
• Enfekte kemik tamamen çıkarıldıysa: Çok daha kısa; kılavuz tablosunda 2–5 gün.

Ameliyatta kalan kemik kenarından örnek alınması bu kararı yönlendirir. Kılavuz, kemik çıkarılan hastaların üçte biri ile üçte ikisinde, sağlıklı görünen kalan kemikte de kültür ya da doku incelemesinde enfeksiyon izi bulunabildiğini aktarır^[1]. Uzun süreli baskılayıcı antibiyotik tedavisi ise yalnızca vücutta ortopedik metal bulunan ya da tamamen temizlenemeyen yaygın ölü kemiği olan kişilerde gündeme gelir^[1].

Kemik enfeksiyonu olan her hastanın hastaneye yatması gerekmez. Durumu stabil olan pek çok kişi ağızdan ilaçla ayaktan tedavi edilebilir^[1].

Tedavi sırasında sizden neler beklenir?

Kemik enfeksiyonunun tedavisi haftalar sürer ve günlük uyum sonucu doğrudan etkiler. Antibiyotiği önerilen saatlerde ve sürede, atlamadan kullanın; kendi kararınızla kesmeyin ya da süresini uzatmayın. Bulantı, ishal, döküntü veya başka bir yakınma olursa ilacı bırakmadan önce ekibinize haber verin.

Yaranın üzerindeki yükün kaldırılması da en az ilaç kadar önemlidir. Size önerilen alçı, bot ya da özel ayakkabıyı evin içinde de kullanın. Kan şekerinizi düzenli ölçün ve kayıtlarınızı kontrole getirin. Kullandığınız tüm ilaçların listesini hekiminizle paylaşın; bazı ilaçlar antibiyotiklerle etkileşebilir.

Kontrollerde yaranın boyutu, akıntı, şişlik ve gerekirse kan testleri izlenir. Ateş, yeni kızarıklık, artan akıntı ya da açıklanamayan kan şekeri yükselmesi gibi değişiklikleri bir sonraki randevuyu beklemeden bildirmeniz istenir^[2].

Tedavi bittikten sonra neden izlem sürer?

Kemik enfeksiyonu yavaş gerilediği ve yetersiz tedavide tekrarlayabildiği için kılavuz "kesin iyileşme" yerine "remisyon" kavramını kullanır^[1]. Remisyon, aynı yerde ya da komşu kemikte yeni ya da süren enfeksiyon bulunmaması demektir.

Kılavuz, kemik enfeksiyonunun gerçekten gerilediğine karar vermek için antibiyotik bittikten sonra en az 6 ay izlem önerir^[1]. Bu dönemde yaranın durumu, akıntı, şişlik ve gerekirse kan testleri ile görüntüleme takip edilir. On aydır kapanmayan bir parmak yarasında bu sürecin nasıl yaşandığını hasta deneyimi videosunda izleyebilirsiniz.

Kapanmayan bir ayak yarasında kemik tutulumunun araştırılması, prob-kemik testi ve gerekli tetkiklerin planlanması için diyabetik ayak yara muayenesi sayfasından randevu bilgilerine ulaşabilirsiniz. Kemik enfeksiyonunun ampütasyon riskiyle ilişkisini diyabetik ayakta ampütasyon riski sayfasında ele alıyoruz.