Diyabetik Ayakta Kangren: Belirtiler, Kuru ve Islak Kangren

Ayakta bir parmağın ucunun morarması ya da kararması, diyabeti olan kişilerin ve yakınlarının en çok korktuğu değişikliklerden biridir. Bu korku anlaşılır bir tepkidir. Ancak kangrenin her türü aynı değildir. Kuru ve ıslak kangren farklı nedenlerle gelişir ve farklı hızla ilerler. Hangi tablonun söz konusu olduğunu bilmek, ne kadar hızlı hareket etmek gerektiğini de belirler.

Bu yazı, diyabetik ayak rehberinin kangren bölümüdür. Yarada tehlike işaretlerinin genel listesini diyabetik ayak yarası ne zaman tehlikelidir sayfasında bulabilirsiniz. Burada kangrenin nasıl tanındığını, damarların nasıl değerlendirildiğini ve tedavi kararlarının nasıl verildiğini anlatıyoruz.

Kangren nedir, diyabetik ayakta neden gelişir?

Kangren, vücut dokusunun ölmesidir. IWGDF 2023 damar hastalığı kılavuzu diyabetik ayak kangrenini, dokunun yetersiz kan akımı, enfeksiyon ya da yaralanma nedeniyle ölmesi olarak tanımlar^[1]. Ölü doku kendini onaramaz ve mikroplar için uygun bir ortam oluşturur.

Diyabetli ayakta kangrene yol açan başlıca durumlar şunlardır:

• Damar daralması (periferik arter hastalığı): Bacak ve ayak atardamarları daraldığında dokuya yeterli oksijen ulaşmaz. Kılavuza göre diyabetik ayak yarası olan kişilerin yaklaşık yarısında periferik arter hastalığı vardır^[1].
• Enfeksiyon: Ayaktaki ağır enfeksiyon dokuyu doğrudan harap ederek kangrene yol açabilir^[1].
• Bası ve yaralanma: His kaybı olan bir ayakta dar ayakkabı, sıcak su ya da küçük bir travma fark edilmeden doku hasarına dönüşebilir.

Çoğu zaman bu nedenler bir aradadır. Örneğin damar daralması olan bir ayakta küçük bir yara enfekte olur ve kangren hızla gelişir. Kılavuz, enfeksiyon ile damar hastalığının birlikteliğinin iyileşme ve bacağı koruma açısından özellikle olumsuz bir tablo olduğunu vurgular^[2].

Kangren belirtileri nelerdir?

Kangren genellikle aniden değil, aşamalı gelişir. İlk değişiklikler fark edilirse tedavi için zaman kazanılabilir. Diyabetik ayakta kangrene işaret edebilecek belirtiler şunlardır:

• Parmakta ya da ayakta solukluk, ardından morumsu ya da mavimsi renk değişikliği
• Diğer ayağa göre belirgin soğukluk
• Dokunun koyulaşıp kahverengi ya da siyaha dönmesi
• Kuru, sert ve buruşuk görünen deri
• Kabarcık, şişlik ya da yaradan kanlı, kötü kokulu akıntı
• İstirahatte, özellikle gece artan ve bacak sarkıtılınca hafifleyen ayak ağrısı
• Ayak nabızlarının alınamaması

BüyütHis kaybı olan ayakta ağrı olmayabilir; ayağa her gün bakmak, hissetmekten daha güvenilir bir yoldur.Kapat

His kaybı olan kişilerde ağrı olmayabilir. Bu yüzden diyabetli kişilerin ayaklarına her gün bakması, hissetmesinden daha güvenilir bir yoldur. Yakınlarınızın da renk ve ısı değişikliklerini fark edebilmesi önemlidir.

Kuru kangren ile ıslak kangren arasındaki fark nedir?

Kuru kangren çoğunlukla yetersiz kan akımı sonucu yavaş gelişen, kuru ve siyah bir doku ölümüdür. Islak kangren ise ölü dokuya enfeksiyonun eşlik ettiği, şişlik, akıntı ve kötü kokuyla hızla yayılabilen tablodur. Islak kangren acil bir durumdur; kuru kangren de gecikmeden damar değerlendirmesi gerektirir.

BüyütKuru kangren de zamanla enfekte olup ıslak kangrene dönüşebilir; çevrede yeni kızarıklık, akıntı ya da koku başlarsa tablo değişmiştir.Kapat

Kuru kangren de zamanla enfekte olup ıslak kangrene dönüşebilir. Bu nedenle "kuru, nasılsa yayılmıyor" diye beklemek doğru değildir. Kararmış bölgenin çevresinde yeni kızarıklık, şişlik, akıntı ya da koku başlarsa tablo değişmiş demektir.

Nadiren derinin altına bastırınca çıtırtı hissedilebilir. Bu, dokuda gaz oluşturan bakterilerle gelişen ağır bir enfeksiyonun işareti olabilir. Röntgende dokuda gaz görülmesi de bu açıdan değerlendirilir^[2].

Kangren şüphesinde damarlar nasıl değerlendirilir?

Kangreni olan her diyabetli kişide dolaşım ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir. IWGDF 2023 damar hastalığı kılavuzu; öykü alınmasını, iskemi bulgularına bakılmasını, ayak nabızlarının yoklanmasını ve Doppler dalga formlarının ayak bileği ile ayak parmağı basınç ölçümleriyle birlikte değerlendirilmesini önerir^[1].

BüyütAnjiyografi bacak ve ayak atardamarlarındaki darlığı gösterir; damar açılabilecekse bu, yaranın iyileşme şansını değerlendirmede belirleyicidir.Kapat

Değerlendirmenin adımları genellikle şöyledir:

1. Muayene: Ayak nabızları yoklanır, deri rengi, ısısı ve kılcal dolum gözlenir.
2. El Doppler cihazı: Ayak atardamarlarındaki akımın sesi ve dalga biçimi incelenir.
3. Basınç ölçümleri: Ayak bileği-kol basınç oranı ve ayak parmağı basıncı ölçülür. Diyabette atardamar duvarı sertleşebildiği için ayak parmağı basıncı ek bilgi verir^[1].
4. Damar görüntüleme: Damar açma işlemi düşünülüyorsa, karın atardamarından ayağa kadar tüm damar ağacı ayrıntılı olarak görüntülenir^[1].

Ölçümler ağır bir dolaşım yetersizliğini gösteriyorsa, örneğin ayak parmağı basıncı 30 mmHg'nin altındaysa, kılavuz olası bir damar açma işlemi için acil damar uzmanı görüşü önerir^[1]. Kılavuz ayrıca diyabetteki küçük damar hastalığının, diğer nedenler dışlanmadan kangrenin asıl nedeni sayılmaması gerektiğini vurgular^[1]. Yani "diyabette küçük damarlar bozulur, yapılacak bir şey yok" düşüncesi doğru değildir; önce büyük damarlar araştırılır.

Kangren nasıl tedavi edilir?

Kangren tedavisi; enfeksiyonun kontrolü, dolaşımın değerlendirilmesi ve gerekirse düzeltilmesi ile ölü dokunun uygun zamanda ve uygun ölçüde çıkarılmasından oluşur. Bu üç basamağın sırası kişiye göre değişir ve tek bir uzmanlık tarafından değil, ekip tarafından planlanır.

Islak kangrende öncelik enfeksiyonun kontrolü

IWGDF/IDSA 2023 kılavuzu, ağır enfeksiyonda ve yaygın kangren, doku eriten (nekrotizan) enfeksiyon, derin apse ya da ağır dolaşım bozukluğu ile seyreden orta enfeksiyonda acil cerrahi konsültasyon ister^[2]. Orta ve ağır enfeksiyonlarda enfekte ve ölü dokunun ilk 24–48 saat içinde antibiyotikle birlikte temizlenmesi düşünülebilir^[2].

Damar hastalığı ile birlikte enfeksiyon ya da kangren varsa, cerrah ve damar uzmanının acilen birlikte değerlendirme yapması önerilir. Amaç, apsenin boşaltılması ile damar açma işleminin sırasına ve zamanlamasına birlikte karar vermektir^[1][2]. Antibiyotik tedavisinin ilkelerini diyabetik ayakta antibiyotik tedavisi sayfasında anlatıyoruz.

Kuru kangrende öncelik dolaşım

Enfeksiyonu olmayan ve ağır dolaşım bozukluğu bulunan bir yarada IWGDF pratik kılavuzu debridman yapılmamasını önerir^[3]. Çünkü kan akımı yetersiz olan bir dokuda yapılan kesi yeni bir doku ölümüne yol açabilir. Önce dolaşım değerlendirilir; uygunsa damar açılır, ardından ölü dokunun çıkarılması planlanır.

Damar açma işlemi damar içinden balon ya da stentle veya köprü damar (bypass) ameliyatıyla yapılabilir. Kılavuz, yöntemin damar hastalığının yerleşimine, kişinin genel durumuna, uygun toplardamar bulunup bulunmamasına ve merkezin deneyimine göre seçilmesini önerir^[1]. Başarı olasılığının açıkça düşük olduğu durumlarda ise damar açma işleminden kaçınılması önerilir^[1].

Debridman ve ampütasyon kararı

Ölü dokunun ne zaman ve ne kadar çıkarılacağı; enfeksiyonun durumuna, kan akımına, kemik tutulumuna ve ayağın işlevine göre belirlenir. Bu karar genel cerrahi, ortopedi ya da plastik cerrahi, damar cerrahisi, enfeksiyon hastalıkları, endokrinoloji ve yara bakım ekibinin birlikte değerlendirmesiyle verilir. Kılavuz, damar hastalığı ve yarası ya da kangreni olan kişilerin çok disiplinli bir ekip tarafından kapsamlı bir bakım planıyla tedavi edilmesini önerir^[1].

Büyük bir ampütasyon (ayak bileği üzerinden) düşünülüyorsa, öncesinde damar açma seçeneğinin değerlendirilmesi önerilir^[3]. Hangi yolun seçileceğini ve sonucun nasıl olacağını önceden kesin olarak söylemek mümkün değildir. Ekip, kişinin genel sağlık durumunu, beklentilerini ve yürüme işlevini birlikte gözeterek karar verir. Ampütasyon riskini azaltan adımları diyabetik ayakta ampütasyon riski sayfasında ele alıyoruz.

Kemik tutulumu varsa tedavi süresi ve yöntemi değişir. Bu konuyu diyabetik ayakta osteomiyelit sayfasında anlatıyoruz. Dolaşım bozukluğu ve yarası olan bir hastada tedavinin nasıl planlandığını topukta nöroiskemik yara örnek süreci sayfasında okuyabilirsiniz.

Damar açma işleminden sonra ne olur?

Damar açma işleminin amacı, ayağın atardamarlarından en az birine kesintisiz kan akımı sağlamaktır. Mümkünse yaranın bulunduğu bölgeyi besleyen atardamar hedeflenir^[1][3]. İşlemden sonra kan akımının gerçekten yeterli olup olmadığı, ayak bileği ya da ayak parmağı basıncı gibi yatak başı testlerle nesnel olarak değerlendirilir^[1].

Kan akımı düzeldikten sonra ölü dokunun çıkarılması, yaranın kapatılması ya da gerekirse küçük bir ampütasyon planlanabilir. Bu aşamada yük boşaltma, pansuman ve enfeksiyon izlemi birlikte sürdürülür. Açılan damarın yeniden daralıp daralmadığı da kontrollerde izlenir.

Bu dönemde sizden beklenenler şunlardır: sigarayı tamamen bırakmak, önerilen koruyucu ilaçları aksatmadan kullanmak, kan şekerini düzenli ölçmek ve ayakta yeni bir renk değişikliği, soğukluk ya da ağrı olursa ekibinize hemen haber vermek. Damar hastalığı genellikle iki bacağı birden etkilediği için diğer ayağınızın kontrolü de önemlidir^[1].

Kangren riskini azaltmak için neler yapılabilir?

Damar hastalığı olan diyabetli kişilerde kalp krizi ve inme riski de yüksektir. IWGDF pratik kılavuzu; sigaranın bırakılmasını, tansiyon ve kolesterolün kontrol altına alınmasını ve hekimin uygun gördüğü koruyucu ilaçların kullanılmasını önerir^[3]. Bu adımlar hem bacağı hem de kalbi korur.

Günlük yaşamda dikkat edilecekler şunlardır:

• Ayaklarınızı her gün renk, ısı ve yara açısından kontrol edin.
• Sıcak su torbası, ısıtıcı ya da çok sıcak suyla ayak ısıtmayın; his kaybı yanığa yol açabilir.
• Yürürken baldırda kramp tarzı ağrı ya da istirahatte ayak ağrısı başlarsa hekiminize söyleyin.
• Kararmış ya da morarmış bölgeye kendiniz kesi yapmayın, krem ya da toz sürmeyin.
• Kan şekerinizi düzenli izleyin ve kontrol randevularını aksatmayın.

Ayağınızdaki renk değişikliğinin ya da kararmanın değerlendirilmesi için diyabetik ayak ve yara enfeksiyonu muayenesi hakkında bilgi alabilirsiniz. Acil işaretler varsa muayene randevusunu beklemeyin.